Die (nahe) Zukunft der psychiatrischen Kliniken in Deutschland

Im Rahmen der umfassenden Reform des Krankenhaussystems in Deutschland erschien am 29.09.2023 die Achte Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung zum Thema der Reform und Weiterentwicklung der sog. „Psych-Fächer“ (Psychiatrie, Psychosomatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie). Diese spielten im Rahmen der geplanten Krankenhausreform trotz eines Anteils von 15% der Gesamtbetten (i. e. fast 74.000 Krankenhausbetten, davon allein in der Psychiatrie ca. 57.000) und der hohen Krankheitsprävalenz psychischer Störungen erstaunlicherweise bislang kaum eine Rolle. Dies begründet sich insbesondere auf die zur Somatik unterschiedliche Krankenhausplanung und Vergütungssystematik.

Hermann Spießl

Mathias Zink

Peter Zwanzger

Entgegen mancher Befürchtungen fallen die Empfehlungen der Regierungskommission in vielen Teilen doch positiver aus, was wohl auch daran liegt, dass in der Person von Tom Bschor die Kommission von einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie geleitet wird und damit von jemandem, der die Spezifika und Probleme der psychiatrischen Versorgung aus eigener und langjähriger Erfahrung kennt. Dadurch wird die besondere Rolle der Psych-Fächer gesehen, die Bedeutung der Pflichtversorgung betont und die Vorreiterrolle der Psychiatrie in der Etablierung tagesklinischer Behandlung und bei setting- und sektorenübergreifenden Ansätzen hervorgehoben. Gerade die Überwindung der Sektorengrenzen ist ein explizites Ziel der Regierungskommission; diese Überwindung entspricht auch im besonderen Maß den Therapiebedingungen in den Psych-Fächern.

Die damit verbundene Hoffnung, durch sektorenübergreifendes Arbeiten den Fachkräftemangel abmildern zu können, erscheint aber nur in geringem Maß, nur für bestimmte Berufsgruppen und nur insoweit möglich, als unter Berücksichtigung medizinisch-pflegerischer Aspekte vollstationäre in tagesklinische oder ambulante Behandlung tatsächlich umgewandelt werden kann. Ein zusätzlicher Faktor könnten dann qualitative Änderungen der Arbeitsplatzstruktur sein, die die Rückgewinnung mancher aus dem klassischen Krankenhaus abgewanderter Mitarbeitender ermöglicht.

Im Folgenden sollen die für psychiatrische Kliniken besonders versorgungsrelevanten Gesichtspunkte dieser Stellungnahme angesprochen werden:

Abteilungspsychiatrie und Fachkrankenhäuser

In Deutschland erfolgt die psychiatrische Versorgung in insgesamt über 400 Einrichtungen zu ca. je 50% in Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern bzw. in Fachkrankenhäusern. Abteilungen für Erwachsenenpsychiatrie werden von der Kommission zumindest an allen Level II- bis III-Krankenhäusern empfohlen. Zudem soll laut Regierungskommission geprüft werden, inwieweit Fachkrankenhäuser baulich und inhaltlich in Allgemeinkrankenhäuser integriert werden können. Da dies u. a. mit erheblichen baulichen Maßnahmen - und somit mit einem erheblichen finanziellen Aufwand - einhergehen würde, erscheint dies auch langfristig wenig realisierbar – und auch an vielen Orten nicht erforderlich, da bereits enge Kooperationen zwischen Fachkrankenhäusern und Allgemeinkrankenhäusern bestehen. Hier sollten also gleichwertig eine bauliche Nähe oder eine enge Kooperation (Liaison- u. Konsildienste) genannt werden. Dies entspricht bereits vielerorts der Versorgungsrealität und bedarf keiner politisch erzwungenen Veränderung.

PPP-RL

Die Regierungskommission appelliert bezüglich der PPP-RL, den Dokumentationsaufwand zu reduzieren und die geplanten Sanktionen weiterhin auszusetzen. Dies erfolgte dann auch durch Beschluss des G-BA vom 19.10.2023. Die Empfehlung, die Sanktionssystematik der PPP-RL den Personaluntergrenzen in den nicht-psychiatrischen Fächern anzupassen, ist zwar angemessener im Vergleich zur bisherigen Ungleichbehandlung durch die PPP-RL, aber durch den Beschluss des G-BA überholt: Es soll lediglich nur noch der Anteil der Vergütung entfallen, der rechnerisch dem Anteil des fehlenden Personals entspricht. Ein Festhalten an starren Mindestvorgaben für jede einzelne Berufsgruppe und deren Sanktionierung bei Nichterfüllung führt letztlich zu einer Bestrafung der Kliniken, die in Zeiten des Fachkräftemangels unverschuldet nicht ausreichend Personal einstellen können. Bezüglich der gefährdenden Wirkung der ursprünglich geplanten Klinik-Sanktionen auf die psychiatrische Versorgung hat eindrücklich das Positionspapier der Fachverbände übergreifenden Plattform Entgelt hingewiesen. Die Bewertung der PPP-RL durch die Regierungskommission erscheint insgesamt noch zu unkritisch, eine grundsätzliche Änderungen erfolgten auch durch den G-BA-Beschluss vom 19.10.2023 nicht. Inhaltliche Kritikpunkte am Grundkonzept, am hohen administrativen Aufwand usw. müssen eingebracht werden [1]. Verwiesen sei auf das Plattform-Modell [2] und das EPPIK-Projekt, auf deren Ergebnisse zu einer modernen Personalbemessung nun auch der G-BA explizit wartet und Sanktionen bis 2026 ausgesetzt lässt.

PEPP-System

Bezüglich des 2018 eingeführten PEPP-Entgeltsystem, das Tagesvergütungssätze entsprechend Patientenkriterien und Behandlungsdauer vorsieht, kommt die Regierungskommission zu einer abwartenden Haltung und definiert einen (Anpassungs)Bedarf nach einer systematischen Auswertung. Dieser Vorsicht ist zuzustimmen. Eine Vorhaltevergütung für die Psych-Fächer ist aber unabhängig von den Ergebnissen der Evaluation des PEPP-Systems zu fordern, hier ist ein Verweis auf angeblich schon eingepreiste, aufwandsgerechte Vorhaltekosten nicht ausreichend, da unsere Kliniken Institutionen der Daseinsvorsorge sind und die Versorgung nicht allein fallbasiert finanziert werden sollte, um keine falschen finanziellen Anreize zu schaffen. Es muss durch Strukturen der Finanzierung verhindert werden, dass einzelne Kliniken selektiv möglichst viele, planbar und kurz behandelbare Fälle akkumulieren.

Tagesklinische Behandlung

Während somatische Abteilungen und Kliniken erst seit 01.01.2023 sog. tagesstationäre Behandlungen flächendeckend erbringen können, verfügen die Psych-Fächer bereits seit Jahren über Tageskliniken. Aktuell stehen ca. 17.000 teilstationäre (i. e. tages- und nachtklinische) Behandlungsplätze in knapp 400 Einrichtungen für Psychiatrie und Psychotherapie zur Verfügung. Im Hinblick auf eine flexible sektorenübergreifende Behandlung von vollstationär, tagesklinisch bis ambulant oder aufsuchend wird von der Regierungskommission empfohlen, auf allen vollstationären Behandlungsplätzen auch tagesklinisch entsprechend der vereinbarten Vergütungsmodalität behandeln zu dürfen. Im klinischen Alltag erfolgt dies vielerorts bereits im Rahmen einer integrierten tagesklinischen Behandlung auf einer (meist spezialisierten) Station im Sinne einer kontinuierlichen Behandlungskette durch das gleiche therapeutische Team. Es besteht Grund zur Annahme, dass etwa 30% der Patienten mit einer akuten, stationär behandlungsbedürftigen psychischen Störung in einem tagesklinischen Setting behandelt werden könnten. Außerdem dürfte die tagesklinische Behandlung einer vollstationären Behandlung bezüglich Psychopathologie, Behandlungszufriedenheit und Lebensqualität gleichwertig und bezüglich des sozialen Funktionsniveau überlegen [3], zudem in Bezug auf die direkten Kosten um etwa 20% kostengünstiger [4] sein.

Wie die Regierungskommission somit richtig feststellt, besteht weiter ein relevantes Potential, bislang vollstationäre Behandlungen teilstationär (oder ambulant) zu erbringen. Dem ist – insbesondere auch unter Berücksichtigung der Ergebnisse von Modellprojekten [5] [6] – zuzustimmen, sofern die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten und ökonomischen Voraussetzungen gegeben sind. In diesem Zusammenhang muss auch explizit die – von mittlerweile ca. 60 Kliniken angebotene – Stationsäquivalente Behandlung (StäB) genannt werden, deren Praktikabilität und Effektivität erste Studien nahelegen [7] [8], deren Limitationen aber auch bedacht werden müssen [9] [10].

Psychiatrische Institutsambulanzen

Psychiatrische Institutsambulanzen sind eine feste Größe im psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungssystem zur Vermeidung von sog. „Drehtüreffekten“, zur Stabilisierung bei chronischen Verläufen und zur Krisenintervention [11]. Für die ca. 500 psychiatrischen Institutsambulanzen (etwa 2 Mio. Behandlungsfälle pro Jahr) wird von der Regierungskommission das sog. Bayerische Modell zur bundesweiten Einführung empfohlen. Anstelle von Quartalspauschalen wird hier jede einzelne Behandlungsleistung je nach Berufsgruppe vergütet. Zudem bietet das Modell eine bürokratiearme, einfache und dennoch transparente Dokumentations- und Abrechnungsmöglichkeit. Somit erhalten Patient*innen individuell und flexibel die notwendige ambulante Behandlung, welche auch unproblematisch bei Beschwerdeverschlechterung intensiviert werden kann. Das Bayerische Modell wäre damit zudem eine gute Basis für eine ambulante Intensivbehandlung (vgl. AMBI, Rahmenkonzept für eine ambulant-intensive Komplexbehandlung in Psychiatrischen Institutsambulanzen) oder Home Treatment [9].

Modellvorhaben nach §64b SGB V

Das Ziel einer bedarfsgerechten und kosteneffektiven Versorgung erfordert die Überwindung der Sektorengrenzen. Die Regierungskommission bewertet daher Modellvorhaben nach § 64b SGB V zurecht positiv, insbesondere auf Basis umfangreicher Evaluationen [5]: „Modellvorhaben nach § 64b SGB V verringern die Anzahl vollstationärer Behandlungstage. Vermiedene vollstationäre Behandlungstage werden in einigen Modellvorhaben im teilstationären Bereich und in anderen in der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) kompensiert.“ Dennoch sieht die Kommission diese Modellprojekte als noch nicht geeignet und hält es für verfrüht, diese bereits jetzt pauschal und obligat auf ganz Deutschland zu übertragen, da sich u. a. die KV-Versorgung regional unterscheidet. Perspektivisch erscheint langfristig ein einheitliches Vergütungssystem über alle Behandlungssettings (incl. StäB) hinweg sowie auch die Einbeziehung der Vertragspartner der KV sinnvoll. Aufgrund aktueller Daten, u. a. aus dem seit 20 Jahren laufenden Modellprojekt eines Regionalbudgets [6], wäre eine klarere Empfehlung zum Abschluss solcher Vergütungsmodelle und auch ein Kontrahierungszwang ohne vorausgehende Mindestquote wünschenswert gewesen. Am Beispiel eines Landkreises konnten langfristige Effekte eines Regionalen Budgets gezeigt werden [6]: Durch ein Regionalbudget kann es zu einer deutlichen Verschiebung der Versorgung aus dem stationären in den ambulanten Bereich und gleichzeitig zu einer Stabilität der Kosten kommen, wobei durch die settingunabhängige Behandlung auch eine am individuellen Bedarf ausgerichtete langfristige Versorgung möglich ist. Regionalbudgets und vergleichbare Vergütungsformen könnten neben der Entökonomisierung klinischer Prozesse die Flexibilisierung, Ambulantisierung und Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung fördern [12]. Es spricht aus psychiatrischer Sicht somit viel dafür, verstärkt die Option einer Überführung solcher Modellprojekte auch in die regionale Regelversorgung zu prüfen. Mittlerweile sieht dies auch der GKV-Spitzenverband im Grundsatz so (vgl. Zehn-Punkte-Papier der GKV zur Weiterentwicklung der psychiatrischen Krankenhausversorgung in Deutschland vom 26.06.2023).

Resümee

Die Achte Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung stellt die Weichen für die Zukunft der psychiatrischen Krankenhäuser. Dabei muss für alle Beteiligten übergeordnetes Ziel sein, eine bürokratiearme, bedarfsgerechte und leitlinienkonforme Versorgung herzustellen. In diesem Sinne braucht es auch „einen Paradigmenwechsel von der Orientierung an den Strukturen der Anbieter hin zu der Orientierung an den Bedürfnissen und dem Bedarf der Patienten, von der Finanzierung von Einzelleistungen hin zur Finanzierung von Aufgaben, von der Orientierung am Behandlungssetting zur Settingunabhängigkeit und von der Verfolgung von Partialinteressen zur Übernahme von Verantwortung in der Region“ [13].

Interessenkonflikt

Die Autoren*inn geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Spießl H, Koch C, Eichmüller S. Die neue „Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie (PPP-RL)“: hoher Aufwand – schlechtere Versorgung?. Psychiat Prax 2022; 49: 54-56
• 2 Deister A, Brückner-Bozetti P, Heuft G. et al. Personalbemessung in der Psychiatrie und Psychotherapie. Nervenarzt 2021; 92: 457-467
• 3 Kallert TW, Priebe S, McCabe R. et al. Are day hospitals effective for acutely ill psychiatric patients? A European multicenter randomized controlled trial. J Clin Psychiatry 2007; 68: 278-287
• 4 Kallert TW, Schönherr R, Schnippa S. et al. Direkte Kosten akutpsychiatrischer tagesklinischer Behandlung: Ergebnisse aus einer randomisierten kontrollierten Studie. Psychiat Prax 2005; 32: 132-141
• 5 Neumann A, Baum F, Seifert M. et al. Verringerung vollstationärer Behandlungstage in psychiatrischen Kliniken mit Modellvorhaben zur patientenzentrierten Versorgung mit globalem Budget (§ 64b SGB V). Psychiat Prax 2021; 48: 127-134
• 6 Deister A, Michels R. Vom Modell zur Regionalen Regelversorgung. Langfristige Effekte eines Regionalen Budgets. Psychiat Prax 2022; 49: 237-247
• 7 Gottlob M, Holzke M, Raschmann S. et al. Stationsäquivalente Behandlung – Wie geht das? Umsetzungsstrategien aus acht psychiatrischen Fachkliniken und -abteilungen in Deutschland. Psychiat Prax 2022; 49: 188-197
• 8 Klocke L, Brieger P, Menzel S. et al. Stationsäquivalente Behandlung: Ein Überblick zum Status quo. Nervenarzt 2022; 93: 520-528
• 9 Frasch K. Stationsäquivalente Behandlung (StäB) – Ein großer Schritt in die richtige Richtung – Kontra. Psychiat Prax 2018; 45: 123-124
• 10 Steinert T. Stationsäquivalente Behandlung (StäB) ist ein Meilenstein im psychiatrischen Versorgungssystem – Kontra. Psychiat Prax 2022; 49: 403-404
• 11 Koch-Stoecker S, Driessen M, Gouzoulis-Mayfrank E. et al. Struktur und Tätigkeitsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanzen in Deutschland. Psychiat Prax 2016; 43: 129-130
• 12 Schwarz J, Schmid C, Neumann A. et al. Implementierung eines globalen Behandlungsbudgets in der Psychiatrie – Welche Anreize, Voraussetzungen und Herausforderungen gibt es?. Psychiat Prax 2022; 49: 71-79
• 13 Deister A. Wir müssen etwas tun – es ist Zeit für einen Paradigmenwechsel. Psychiat Prax 2022; 49: 174-176

Publication History

Article published online:
05 March 2024