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DOI: 10.1055/a-1873-1648
Psychotherapeutische Arbeit mit trans* Personen. Handbuch für die Gesundheitsversorgung
Wie Gernot Langs im Vorwort schreibt, ist das von den drei Autor_innen vorgelegte Buch für die Fortbildung beim Thema Trans* hervorragend geeignet: „Es ist klar und deutlich, zeigt Probleme auf, bietet Erklärungen und daraus resultierende Lösungsansätze an“ (S. 11). Authentizität gewinnt das Buch nicht zuletzt dadurch, dass sich die Autor_innen selbst als trans* bzw. gendernonkonforme Personen „outen“ und therapeutisch sowie beratend tätig sind. Das Buch ist in acht große Kapitel gegliedert, in denen ein weiter Bogen geschlagen wird von gesellschaftlichen Themen über medizinische und rechtliche Fragen bis zu therapeutischen und beraterischen Ansätzen. Wie die Autor_innen in der „Einleitung“ (Kapitel 1) schreiben, ist es ihr Ziel, „durch Informationen und Anregungen zur Selbstreflexion das Gesundheitssystem zu einem sicheren Ort für trans* Personen zu machen“ (S. 15).
Trans* ist, nach jahrzehntelangen Erfahrungen des Rezensenten mit diesem Thema, ein hoch vermintes Terrain. Es gibt kaum einen Begriff oder eine Überlegung, die nicht bei einem Teil der trans* Community oder bei einer Gruppe von Fachleuten zu Empörung und oft hoch emotionalen Abwehrreaktionen führen. Außerdem befinden sich die queeren und trans*spezifischen Begriffe in einem permanenten Entwicklungsprozess. In Anbetracht dieser Situation ist es hilfreich, dass die Autor_innen im Kapitel 2 ihres Buches („Über Trans* sprechen“) Begriffe und Definitionen diskutieren und erklären, welche Begriffe sie selbst aus welchen Gründen und in welchem Sinne verwenden.
Im Kapitel 3 „Was ist Trans* – Modelle und Erzählungen von Trans*biografien“ geht es u. a. um das Verständnis von Trans*geschlechtlichkeit, die Fluiditäten der Geschlechtlichkeit, sexuelle Orientierungen und eine kritische Auseinandersetzung mit den medizinisch-psychologischen Konzepten zur Trans*geschlechtlichkeit. Den Abschluss dieses Kapitels bildet, wie auch in den folgenden Kapiteln, eine kasuistische Vignette.
Das Kapitel 4 „Trans* im Kontext“ behandelt in Kapitel 4.1 die Versorgungsstandards und die Versorgungsangebote, wie sie in Gestalt der – problematischen und längst nicht mehr zeitgemäßen – Begutachtungsrichtlinien des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) sowie in verschiedenen positiv zu bewertenden Behandlungsstandards zur medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung von trans* Personen vorliegen. Ausführlich setzen sich die Autorinnen im Kapitel 4 auch mit den 2018 publizierten S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung“ auseinander.
Es spricht für die kritische Haltung der Autor_innen dieses Buches, dass sie nicht nur die positiven Neuerungen der S3-Leitlinie hervorheben, sondern auch – was nach Ansicht des Rezensenten dringend nötig ist – etliche Ausführungen der S3-Leitlinie problematisieren. Dies betrifft beispielsweise die Diagnostik, von der es einerseits heißt, dass ein geschlechtsinkongruentes/geschlechtsdysphorisches Erleben im Rahmen einer initialen Diagnostik innerhalb weniger Sitzungen festzustellen sei, und von der zugleich eine umfangreiche Diagnostik mit der Erhebung des psychischen Befundes und einer umfangreichen Anamnese gefordert wird. Die damit von der trans* Person geforderte Unterwerfung unter einen diagnostischen Prozess, in dessen Verlauf sie höchst persönliche und intime Details mitteilen muss, widerspricht auch nach Ansicht des Rezensenten eindeutig dem Recht auf Selbstbestimmung der trans* Person. Ähnlich widersprüchlich ist die S3-Leitlinie im Hinblick auf die Pflicht zur Psychotherapie: Eine derartige Verpflichtung wird zwar verneint. Unklar bleibt aber, welche Konsequenzen es für die trans* Person hat, wenn sie die Behandlung einer im Rahmen der Diagnostik festgestellten psychischen Erkrankung ablehnt. Kritik ist auch anzumerken, wenn es in der S3-Leitlinie im Zusammenhang mit den Entscheidungen über die Notwendigkeit und die Reihenfolge der Behandlungsschritte heißt, diese sollten „partizipativ im Sinne einer Übereinstimmung zwischen Behandlungssuchenden und Behandelnden getroffen werden.“ Der Rezensent stimmt völlig dem Votum des Bundesverbandes Trans* (BVT*) zu, der betont, dass die Entscheidung über die Behandlungsschritte allein bei der trans* Person liegen muss.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch der Hinweis der Autor_innen, dass auf der einen Seite die Behandler_innen im Rahmen der Enpathologisierung den trans* Personen mehr zutrauen sollten und auf der anderen Seite die Behandlungssuchenden selbst sich auch mehr zutrauen sollten. So richtig und wichtig diese Feststellung auch ist, dürfen wir uns nach Ansicht des Rezensenten indes nicht darüber hinwegtäuschen, dass in Anbetracht des nach wie vor bestehenden – großen – Machtgefälles zwischen den beiden Personen ein derartiges selbstbewusstes Auftreten der trans* Person, je nach Gutachter_in oder Behandler_in, immer auch ein Risiko in sich birgt. Daraus resultiert, dass dieses Machtgefälle dringend abgebaut werden muss.
Kapitel 4.2 behandelt „Diskriminierung und Gewalt gegen trans* Personen“. Dabei ist es den Autor_innen wichtig zu zeigen, dass Gewalt gegen trans* Menschen nicht nur ein individuelles Problem ist, sondern durch gesellschaftliche Faktoren ermöglicht und geschürt wird.
Das Kapitel 5 „Trans* im Fokus“ ist sehr umfangreich und umfasst neun Unterkapitel zu den Themen Entwicklungsprozesse von Geschlechtsidentitäten, Coming-outs, Trans*gesundheit, Ressourcen und Resilienzen, Re-Transition, Trans* in Beziehungen, Sexualität, Reproduktivität sowie Trauer, Scham und Schuldgefühle. Aus der Fülle von Informationen, die in diesen Unterkapiteln vermittelt werden, seien exemplarisch einige herausgegriffen. Zum Verständnis der gesundheitlichen Risiken von trans* Personen werden verschiedene psychologische und soziologische Modelle zur Erklärung der psychischen und gesundheitlichen Folgen von gesellschaftlicher Marginalisierung und Entwertung dargestellt, so das Cultural Pain-Modell, das Minoritäten-Stress-Modell mit dem Gender Affirmation Frame als einer trans*spezifischen Ausarbeitung sowie der Prozess der Internalisierung von Stigmatisierung. Hilfreich für die therapeutische Arbeit sind die Anwendung dieser Modelle auf ein kasuistisches Beispiel und die daraus abgeleiteten Möglichkeiten für das therapeutische Gespräch. Von großem therapeutischem Nutzen ist auch die Darstellung von trans*spezifischen Ressourcen und Resilienzerfahrungen im Kapitel 5.4. Wichtig ist zudem das Kapitel 5.5 zum Thema „Re-Transition – Ein neuer Lebensabschnitt“. Es ist wohltuend, wie vorurteilslos und wertschätzend die Autor_innen dieses im Allgemeinen emotional hoch aufgeladene Thema diskutieren, das im psycho-medizinischen Bereich vielfach instrumentalisiert wird mit dem Argument, die Hürden der Transition müssten unbedingt erhöht werden, um „Fehlentscheidungen“, die zu einem solchen Regret führten, zu vermeiden. In weiten Teilen der trans* Community wird dieses Thema häufig tabuisiert. Derartigen negativen Haltungen stellen die Autor_innen schon durch die Wahl der Begrifflichkeiten „Re-Transition“ im Sinne einer „weiteren“ oder „erneuten“ Transition eine positive Sicht entgegen, die einen solchen Entscheid als sinnvollen, aus den verschiedensten Gründen erfolgenden Schritt auf dem Lebens- und Entwicklungsweg einer solchen Person respektiert.
Es sei noch auf das Kapitel 5.9 eingegangen, das sich dem Thema „Trauer, Scham und Schuldgefühle“ widmet. Es sind dies drei Gefühle, die oft als Reaktion auf Ausgrenzungen, Gewalt und Bindungsbrüche entstehen und die die Autor_innen als besonders relevant in der Begleitung von Transitionsprozessen erachten. Als diesbezüglich trans*spezifische Themen werden genannt: Nichtzugehörigkeit, die „verlorenen Jahre“ im Sinne des „nicht gelebte[n] Leben[s]“, Beziehungsabbrüche und Trennungen, die Körperlichkeit sowie die „falschen Entscheidungen“ (S. 166/169).
Im Kapitel 6 „Trans* im Kontakt“ geht es im Kapitel 6.1 um die Selbsterfahrung, d. h. um die verschiedenen relevanten Themen und Gefühle, mit denen sich die Behandelnden bei der Arbeit mit trans* Personen auseinandersetzen müssen, so unter anderem mit dem Konstrukt der Zweigeschlechtlichkeit, den Gefühlen der Verwirrung, dem Bedürfnis nach körperlicher Unversehrtheit, mit der Beziehung zum eigenen Körper, der eigenen Trans*biografie und mit dem Umgang mit einer verinnerlichten Trans*negativität. Im Kapitel 6.2 wird der Kontakt der Behandelnden mit den trans* Personen thematisiert, z. B. die Anrede, die verwendete Sprache sowie die Rolle und die Macht, die in den Begleitungen zu beachten sind. Kapitel 6.3 widmet sich dem Kontakt mit der Community mit den Themen „Gerechtigkeitsdefizite“ und „Trans*verbündetenschaft“ (d. h. die Unterstützung von trans* Personen durch cis Personen). Kapitel 6.4 schließlich stellt einen – sehr – knappen Überblick über die Vernetzung und Kooperation der Therapeut_innen mit den Vertreter_innen anderer Fächer dar.
Das umfangreichste Kapitel 7 ist dem Thema „Trans* in Therapie und Beratung“ gewidmet. Es werden die wichtigsten Aspekte bei der Gestaltung der therapeutischen Beziehung geschildert (z. B. wichtige Bedingungen der therapeutischen Beziehung wie die bedingungslose akzeptierende Grundhaltung und der Umgang mit Ängsten, Unsicherheiten und Misstrauen der trans* Personen). In Anbetracht der Bedeutung, die der therapeutischen Beziehung zukommt, wäre nach Ansicht des Rezensenten hier eine ausführlichere Darstellung wünschenswert gewesen. Exemplarisch sollen einige Themen von Kapitel 7 ausführlicher vorgestellt werden.
In Kapitel 7.2. geht es um die „Diagnostik“ der Transgeschlechtlichkeit, die die Autor_innen zwar mit Recht kritisieren, die aber aufgrund der vorherrschenden Richtlinien weiterhin im Rahmen der ICD-10 unter F 64.0 notwendig ist, um geschlechtsangleichende Maßnahmen zu erhalten. Als Ausweg aus diesem Dilemma schildern die Autor_innen an einem Beispiel die Möglichkeit, diese Situation offen mit der behandlungssuchenden trans* Person zu besprechen. Zur „Diagnostik“ gehört auch die Frage, ob psychische Störungen vorliegen, insbesondere solche, die die Selbststeuerungs- und Selbstfürsorgefähigkeit der Person beeinträchtigen können.
Kapitel 7.5, das umfangreichste Unterkapitel, ist den „Therapeutische[n] Themen und Prozessen“ gewidmet. Hier behandeln die Autor_innen die Themen Identitätserleben und Selbstbild; Diskriminierungserfahrungen; Coming-out-Prozesse; die Fragen des Passing; die körpermodifizierenden Maßnahmen, wobei auch der Beitrag durch die Behandelnden, die trans* Personen „zu einem kompetenten Verhalten im Gesundheitssystem [zu] ermutigen und zu befähigen“ (S. 224) wichtig ist; das Thema der internalisierten Trans*feindlichkeit; die Ressourcenaktivierung; die Entwicklung und Veränderung von sozialen Beziehungen; „Spezifische Dynamiken in Community-Konflikten“ (Kapitel 7.5.10), die sehr belastend werden können, da die trans* Person in ihrer marginalisierten Position eigentlich in besonderem Maße auf Solidarität und Unterstützung durch die trans* Community angewiesen ist; die Arbeit mit Angehörigen; die Sexualität; die „Integration des Identitätskonzepts in bisherige und aktuelle Lebensbezüge“ (Kapitel 7.5.13) im Sinne einer Einordnung und Würdigung der bisherigen biografischen Erfahrungen; die Darstellung einer „Emotionsfokussierte[n] therapeutische[n] Arbeit“ (Kapitel 7.5.14) an den Gefühlen von Ärger, Ungeduld, Trauer, Schuldgefühlen und Scham; die Bearbeitung von Krisen; sowie die Fortsetzung der Therapiebegleitung über die aktuelle Transitionsphase hinaus. Als Ziel und Anspruch an therapeutische Maßnahmen formulieren die Autor_innen: Es geht darum, „Behandlungssuchende auf ihrem individuellen Weg der Identitätsfindung und -entwicklung zu begleiten, ohne sie in eine Richtung zu drängen oder Vorgaben zu machen […], Behandlungssuchende zu unterstützen in der Entwicklung eines für sie passenden Lebens- und Beziehungsentwurfs, bei der Klärung der sozialen Situation […] und bei der Verwirklichung des Lebens in der gewünschten Identität“ (S. 262).
In einem speziellen Kapitel (Kapitel 7.6) setzen sich die Autor_innen mit dem Thema der psychischen Erkrankungen von trans* Personen auseinander. Eine wichtige Voraussetzung ist, dass die psychisch erkrankte trans* Person sicher sein kann, in ihrer Identität gesehen und anerkannt zu werden. Laut Empfehlungen der AWMF-Leitlinie „‚[…] sollte im Rahmen der Diagnostik geklärt werden, ob die vorhandene psychische Störung reaktiv zu oder unabhängig von […] einer Geschlechtsdysphorie ist‘“ (S. 265), und die psychischen Störungen „‚[…] sollten bis zur Remission parallel zur Behandlung der Geschlechtsdysphorie adäquat psychotherapeutisch und/oder psychopharmakologisch behandelt werden‘ AWMF 2018, 35)“ (S. 266). Es liegt auf der Hand, dass die psychische Gesundheit ein entscheidender Faktor für einen erfolgreichen Transitionsprozess und ein wichtiger Prädiktor für die Zufriedenheit mit geschlechtsangleichenden Maßnahmen ist. Mit Recht betonen die Autor_innen jedoch die Notwendigkeit, „das Selbstbestimmungsrecht der behandlungssuchenden Personen zu berücksichtigen und diese über Folgen psychischer Erkrankungen und Möglichkeiten der Behandlung aufzuklären, ohne erneut einen Therapiezwang herzustellen“ (S. 266).
Ein wichtiges Thema betrifft die „Einwilligungsprozesse in medizinische Behandlungen“ (Kapitel 7.8). Eine Einwilligung der behandlungssuchenden trans* Person ist vor einer Behandlung unumgänglich. Die Frage ist hier jedoch, wie diese Einwilligung zustande kommt. Gemäß der aktuellen AWMF-Leitlinie geht es um eine konsensuelle Entscheidungsfindung von behandlungssuchender und behandelnder Person gemeinsam. Es ist den Autor_innen unbedingt zuzustimmen, wenn sie es in diesem Zusammenhang als „bedenklich“ empfinden, dass die „Zuschreibung von ‚verantwortungsvoller Haltung‘ allein auf der Behandler_innen-Seite“ (S. 292) gesehen wird, „da die damit implizierte Unterstellung von Unverantwortlichkeit bei den Behandlungssuchenden letztlich schon einen gemeinsam gedachten Einwilligungsprozess verstört“ (S. 292). Nach Ansicht des Rezensenten hat der Bundesverband Trans* e. V. mit Recht in der AWMF-Leitlinie ein eigenständiges Votum ergänzt und darin die „Möglichkeit einer selbstbestimmten Entscheidung der behandlungssuchenden Person auch ohne Konsensbildung mit den psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandler_innen“ betont (S. 292 f.). Um es vielleicht etwas überspitzt zu sagen: Wenn es nicht garantiert ist, dass die trans* Person alle Entscheidungen allein fällt, ist aus der Sicht des Rezensenten die Rede vom informed consent und von der Selbstverantwortung der trans* Personen eine Farce.
Wichtig in diesem Kapitel ist auch der Hinweis der Autor_innen auf die Bedeutung eines Empowerments der behandlungssuchenden trans* Person dahingehend, dass sie in der Diskussion mit den Vertreter_innen der somatischen Medizin ihre Erwartungen an gute Operationsmethoden aktiv einbringt und ihre konkreten Bedürfnisse an die Gestaltung des gesamten Prozesses selbstbewusst kommuniziert. Es ist auch eine Erfahrung des Rezensenten, dass viele trans* Personen dies trotz bestem Informiert-Sein im konkreten Gespräch mit den medizinischen Fachvertreter_innen oft nicht wagen. Hier zeigt sich noch einmal deutlich die immer noch herrschende große Machtdifferenz zwischen Behandlungssuchenden und Behandelnden.
Den Fragen „Evaluation, Outcome, Qualitätskontrolle“ ist das Kapitel 7.10 gewidmet. Gerade in der Arbeit mit trans* Menschen, die gesellschaftlich und so auch im Gesundheitssystem stigmatisiert werden, ist die Evaluation in der beratenden und therapeutischen Arbeit besonders wichtig.
Im 8. Kapitel „Trans* im Recht“ gehen die Autor_innen auf die rechtlichen Aspekte ein, die für die Professionellen im Gesundheitssystem im Rahmen von rechtlichen Verfahren zur Änderung von Namen und Personenstand sowie in aufenthaltsrechtlichen Verfahren von Bedeutung sind. In Deutschland ist für die Gutachten zur Vornamens- und Personenstandsänderung nach wie vor das „Transsexuellengesetz“ (TSG) maßgebend, obwohl es „in seiner jetzigen Form“ eindeutig „gegen Grundrechte und internationale Menschenrechtsübereinkommen“ verstößt und längst reformbedürftig ist (S. 318). Dieser Reformbedarf und die daraus resultierenden Handlungsempfehlungen werden in Kapitel 8.2 dargestellt. Die folgenden Kapitel betreffen die Änderung des Namens, den dritten Geschlechtseintrag im Rahmen des Personenstandsgesetzes, die Vornamens- und Personenstandsänderung nach dem TSG bei trans* Personen aus anderen Ländern sowie Asyl und Aufenthaltsrecht für trans* Personen.
In einem kurzen „Ausblick“ (Kapitel 9) betonen die Autor_innen noch einmal, wie wichtig es ist, dass die Gesundheitsversorger_innen „ein Wissen über die Vielfalt geschlechtlicher Lebensweisen“ besitzen und „eine Haltung, die sich über diese Vielfalt freut“ (S. 329). Sie formulieren ferner ihre Hoffnung, „dass die Entwicklungen im Gesundheitssystem kontinuierlich und zügig in die Richtung verlaufen, dass trans*geschlechtliche Behandlungssuchende jede von ihnen benötigte Gesundheitsdienstleistung niedrigschwellig, diskriminierungsfrei und fachgerecht erhalten“ (S. 329). Der Rezensent stimmt dem abschließenden Votum der Autor_innen unbedingt zu: „Eine gute Gesundheitsversorgung für alle ist ein Menschenrecht und als solches unteilbar“ (S. 330).
Mit diesem 357 Seiten umfassenden Buch haben die drei Autor_innen ein fachlich hervorragendes, differenziertes Werk vorgelegt, das alle wichtigen im Zusammenhang mit der Begleitung und Behandlung von trans* Personen auftauchenden Themen behandelt. Besonders hervorzuheben sind die abwägenden und kritischen Stellungnahmen zu den verschiedensten Themen. Daraus spricht zum einen die fundierte theoretische Grundlage dieser Diskussionen und zum anderen die praktische therapeutische Erfahrung, welche die Autor_innen mitbringen. Ich kann das Buch Professionellen, die in den verschiedenen Fächern bei der Begleitung und Behandlung von trans* Personen tätig sind, ebenso wie Angehörigen der trans* Community unbedingt empfehlen.
Udo Rauchfleisch (Basel)
Publication History
Article published online:
06 September 2022
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