Chronische Pankreatitis - Erwiderung

Wendisch weist zu Recht darauf hin, dass es häufig problematisch ist, die richtige Therapie des DM bei Patienten mit regelmäßigem Alkoholkonsum zu finden.

Wie von uns dargestellt, ist die Lebenserwartung von Patienten mit chronisch alkoholischer Pankreatitis häufig durch weitere Folgen des Lebenswandels eingeschränkt. Dies sollte in die Therapieentscheidung einbezogen und dem Risiko von Spätschäden durch den DM gegenübergestellt werden. Nicht jeder Patient mit pankreoprivem DM ist ein aktiv trinkender alkoholabhängiger Patient. Auch ist das gleichzeitige Vorliegen von DM und Alkoholkrankheit nicht gleichbedeutend mit fehlender Schulungsfähigkeit. Die Schulung ist ein wichtiger Therapiebaustein. Leider setzt jedoch auch hier fehlende Compliance häufig Grenzen.

Die Differentialtherapie des pankreopriven DM ist sehr komplex, die Datenlage spärlich. Die Darstellung würde den Rahmen eines Beitrages zur chronischen Pankreatitis sprengen. Es war uns jedoch wichtig, auf die besondere Gefahr einer Hypoglykämie hinzuweisen. Dabei sollte nicht pauschal eine Form der Therapie des DM für alle Patienten mit chronischer Pankreatitis als Goldstandard definiert werden.

Uns sind leider mehrere Patienten mit pankreoprivem DM bei chronisch alkoholischer Pankreatitis bekannt, die nach Insulininjektion und weiterem Alkoholkonsum das Essen „vergessen” haben und durch die folgende Hypoglykämie tödlich verunglückt oder erfroren sind. Sicher sind diese Risiken nicht nur unter intensivierter Insulintherapie gegeben. Jedoch ist bei „strafferer” Einstellung das Hypoglykämie-Risiko größer. Ferner verstärkt die Alkoholaufnahme eine Hypoglykämie durch Hemmung der Glukoneogenese, und sie kann die Wahrnehmung der Hypoglykämie stören. Wir teilen daher die Zweifel an einer Gefährdung durch Hypoglykämien nicht. Hypoglykämien erhöhen zudem das Risiko für kardiale Ischämien und Apoplex [1] [2], und sie können Krampfanfälle sowie Bewusstlosigkeit mit der Gefahr einer Aspiration verursachen.

Zur Klassifikation des DM führt Wendisch in Bezug auf die Leitlinien der DDG aus: „Zufällig ist in der betreffenden Tabelle der Typ-1-Diabetes und I. und der Typ-2-Diabetes unter II. genannt. Von einem Typ-3x-Diabetes ist aber nirgendwo die Rede.” Der Textteil der Leitlinien [4] erläutert, wie in der zitierten Literatur und Tabelle aufgeführt, die weitere Unterteilung des DM. Der in Tabelle und Text unter „I.” aufgeführte Typ-1-Diabetes wird in die immunologisch vermittelte Form (Typ 1A) und die idiopathische Form (Typ 1B) des Diabetes mellitus unterteilt. Diese Einteilung findet sich sowohl im Text der Leitlinien als auch in der von Wendisch zitierten Tabelle darin. Es ist daher nicht zu verstehen, warum diese Systematik dem Punkt III der Darstellungen der Leitlinien abgesprochen werden sollte. Die Leitlinie der DDG zitiert die Expertenmeinung der American Diabetes Association (ADA) [5], in der die gleiche Systematik in gleicher Reihenfolge und mit gleicher Beschriftung verwendet wird. Spätestens hier sollte ein reiner Zufall ausgeschlossen sein, auch wenn in keinem Abschnitt ein Satz steht, der den Typ 3c als pankreopriven Diabetes ausformuliert. In Diabetes Care, dem Organ der ADA, wird die Klassifikation des pankreopriven DM als Typ3c-Diabetes ebenfalls nicht widersprüchlich diskutiert [3]. Wir stimmen jedoch zu dass die Bezeichnung „DM Typ 3c” allgemein nicht üblich ist.

Literatur

• 1 Brian M F. How hypoglycaemia can affect the life of a person with diabetes.  Diab Metabol Res Rev. 2008;  24 87-92
• 2 Gossain V V. et al . Management of diabetes in the elderly: a clinical perspective.  J Assoc Acad Minor Phys. 1994;  5 22-31
• 3 Hardt P D. et al . Is pancreatic diabetes (type 3c diabetes) underdiagnosed and misdiagnosed?.  Diabetes Care. 2008;  31 S165-169
• 4 Kerner W, Brückel J, Böhm B O. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus. http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/redaktion/mitteilungen/leitlinien/EBL_Klassifikation.pdf. 2004
• 5 Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.  Diabetes Care. 2003;  26 5S-20