Der hohe Harnleiterstein - ein Problem trotz extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie

Zusammenfassung

Die Ergebnisse der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) sind bei Harnleitersteinen nicht so gut wie bei Nierensteinen vergleichbarer Größe. Von Januar 1984 bis April 1985 behandelten wir 148 Patienten mit Harnleitersteinen.

Die Erfolgsquote der ESWL bei im Harnleiter liegenden Steinen betrug 62% (n = 29 Patienten). Nach Hochschieben des Steines ins Nierenhohlsystem konnten 97% der Patienten erfolgreich therapiert werden (n = 100 Patienten). Liegt ein Ureterkatheter am Stein vorbei, werden die enttäuschenden Ergebnisse der in situ behandelten Steine geringfügig besser (74% Erfolg bei 19 Patienten). Die Frage, wie lange der Stein vor Therapie bereits im Harnleiter an gleicher Stelle gelegen hat, erscheint dabei nur von untergeordneter Bedeutung. Im Modell-Versuch konnten die Ursachen dieser klinischen Erfahrung näher untersucht werden. Nach initialer Stoßwellenapplikation werden die an der Außenseite des Steins erzeugten Teilfragmente durch entsprechende Wandspannung des Harnleiters oder aber durch ein ausgeprägtes Schleimhautödem am eigentlichen Steinkern fixiert. Dadurch entstehen multiple Grenzflächen, die die Energie der Stoßwelle durch Reflektion und entsprechende Überlagerung schwächen bzw. neutralisieren. Aufgrund der klinischen und experimentellen Ergebnisse empfehlen wir, den Harnleiterstein des oberen und mittleren Drittels primär mit Hilfe eines Ureterkatheters hochzuschieben oder hochzuspülen. Bereits der kapilläre Flüssigkeitsspalt, der erzeugt wird, wenn ein dünner Ureterkatheter am Stein vorbei liegt, scheint zu genügen, um eventuell durch Unterstützung der physiologischen Harnleitermotilität die entstandenen Fragmente vom Steinkern wegzubewegen und so die komplette Desintegration zu ermöglichen.

Abstract

The results of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) in ureteral stones are disappointing compared to stones of the same size lying within the collecting system. From January 1984 to April 1985 we treated 148 patients with ureteral stones. The success rate of ESWL was 62% if the stone was treated »in situ« (n = 29 patients). After »pushback« of the ureteral stone into the renal collecting system the success rate was 97% (n = 100 patients). A ureteral catheter placed alongside the stone improved the results compared to a treatment of stones »in situ«. (74% success rate; n = 19 patients). There is no difference in the response to shock wave therapy wheather the stone is lying in the ureter for a long or short period of time.

With a model for ESWL of ureteral stones we tried to find an explanation of the clinical results. After initial fragmentation of the outer shell of impacted stones during the first series of shock wave application these fragments are kept in place by external mucosal contact creating a lot of new interfaces. Reflection and neutralization of shock wave energy within this fragmented shell seem to be responsible for the poor success rate in these cases. In regard to our experimental and clinical results we advise to »push« or »flush-back« all ureteral stones into the renal collecting system. Even a wet capillary slit and a possibly induced ureteral peristalsis created with a ureteral catheter lying alongside the stone seem to be sufficient for separation of fragments and stone, making a complete desintegration possible.

Key-Words:

ESWL of ureteral stones - Clinical results - Experimental study