Fokale mykobakterielle Lymphadenitis nach Beginn einer hochaktiven antiretroviralen Therapie

Zusammenfassung

Anamnese und Befund: Ein 30jähriger seit 7 Jahren HIV-infizierter Mann meldete sich selbst zur Einleitung einer antiretroviralen Therapie. Bekannt waren ein Herpes Zoster, eine orale Haarleukoplakie und rezidivierende Candida-Stomatitiden. Der Patient war bis auf eine ausgeprägte Candida-Stomatitis beschwerdefrei.

Klinisch-chemische Befunde: Es fanden sich eine CD4-Lymphozytenzahl von 19 Zellen/mm³ und 41000 HIV-RNA-Kopien/ml.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Es bestand eine HIV-Infektion im CDC-Stadium B3, womit die Indikation zu einer antiretroviralen Kombinationstherapie gegeben war. Eine Woche nach Therapiebeginn mit Stavudin, Saquinavir und Ritonavir mußte der Patient aufgrund von Nausea mit Erbrechen, kolikartige Bauchschmerzen, Diarrhöe, Fieber bis 39 °C und eines Anstieges der Konzentration des C-reaktiven Proteins auf 207 mg/dl stationär aufgenommen werden. Die bakteriologische Stuhluntersuchung und das Biopsat eines vergrößerten retroperitonealen Lymphknotens zeigten atypische Mykobakterien. Es wurde eine tuberkulostatische Therapie eingeleitet. Die CD4-Zellzahl war auf 56/mm³ angestiegen und die Virusmenge auf 11000/ml abgesunken. Jeweils nach Beginn einer unterschiedlichen antiviralen Therapie rezidivierten die Beschwerden.

Folgerungen: Der beschriebene Fall zeigte also eine atypische Manifestation einer opportunistischen Infektion: Unter einer antiviralen Kombinationstherapie kam es zu einem Anstieg der CD4-Zellzahl und damit zum Ausbruch einer bis dahin subklinischen Mykobakterieninfektion mit fokaler Lymphadenitis. Bei Beginn einer antiretroviralen Therapie in einem späten HIV-Stadium sollte ein innerhalb von 1-3 Wochen auftretendes Beschwerdebild einerseits an medikamentös bedingte Nebenwirkungen denken lassen, andererseits an opportunistischen Infektionen, die aufgrund der verbesserten Immunlage klinisch apparent werden.

Abstract

History and findings: A 30-year-old man with a known HIV infection for 7 years presented for treatment with antiretroviral drugs. He was known to have had herpes zoster, oral hairy leukoplakia and recurrent Candida stomatitis, but was otherwise without symptoms.

Investigations: The CD4 lymphocyte count was 19 cells/mm³ and there were 41000 HIV-RNA copies/ml.

Diagnosis, treatment and course: The HIV infection was in CDC stage B3, indicating the need for combined antiretroviral treatment. A week after starting stavudine, saquinavir and ritonavir he had to be admitted because of nausea and vomiting, colicky abdominal pain, diarrhea, fever up to 39 °C and a rise of C-reactive protein to 207 mg/dl. Bacteriological examination of feces and biopsy of an enlarged retroperitoneal lymph node revealed atypical mycobacteria. Antituberculosis treatment was started. The CD4 cell count rose to 56/mm³ and the viral count fell to 11000/ml. Each time after initiating a different antiviral regimen the symptoms recurred.

Conclusions: This case illustrates an atypical manifestation of on opportunistic infection: during combined antiviral treatment the CD4 cell count rose and thus precipitated an heretofore sublinical mycobacterial infection with focal lymphadenitis. If, on starting antiretroviral treatment at a late HIV stage, new symptoms develop within 1-3 weeks, one should consider drug-induced side effects or the onset of an opportunistic infection that has become manifest as the result of an improved immunological state.