Stellenwert der stereotaktisch-radiochirurgischen Behandlung in der multimodalen Therapie von zerebralen arteriovenösen Malformationen - eigene Erfahrungen und Literaturübersicht

Zusammenfassung

Arteriovenöse Malformationen (AVM) sind seltene, wegen ihrer Blutungsgefahr und der dadurch bedingten Morbidität und Letalität jedoch behandlungsbedürftige Gefäßmißbildungen. Bezüglich ihrer Therapie besteht Dissens. Drei therapeutische Modalitäten (Mikrochirurgie, Radiochirurgie, Embolisation) stehen mit prinzipiell kurativem Ansatz zur Verfügung.

Die vorliegende Arbeit beschreibt Technik, Indikationen und Ergebnisse der stereotaktischen Radiochirurgie am eigenen Krankengut und stellt anhand der Literatur die drei Therapieverfahren in ihrer Wertigkeit im Rahmen eines therapeutischen Algorithmus dar.

16 Patienten mit arteriovenösen Malformationen (AVM) wurden von November 1993 bis Februar 1998 stereotaktisch-radiochirurgisch an einem Linearbeschleuniger (LINAC) behandelt. 5 Patienten wurden zuvor embolisiert, 4 Patienten mikrochirurgisch inkomplett reseziert. Eine AVM wurde bei 1 Jahr nach radiochirurgischer Behandlung neu aufgetretener Durafistel embolisiert. Nach der Einteilung von Spetzler und Martin entsprachen n = 4 AVM Grad I, n = 3 Grad II und n = 10 Grad III (1 Patient mit zwei AVM Grad III). Die Behandlung erfolgte mit einer nidusumschließenden 80% Isodose von 20 Gy (Median). 15 Behandlungen wurden mit einem Isozentrum und je 1 Behandlung mit 2 und 3 Isozentren durchgeführt. Bis auf eine AVM waren alle <20mm im Durchmesser. Ein Verschluß zeigte sich angiographisch bei 5 von 11 Patienten nach 1 Jahr, bei 2 von 3 Patienten nach 2 Jahren und bei 1 Patient nach 3 Jahren. Als Komplikationen traten 2 Blutungen auf. Eine Blutung 5 Monate nach Behandlung verlief letal. Eine Blutung wurde durch einen Krampfanfall ohne neurologisches Defizit symptomatisch. Ein Patient mit einer AVM des Thalamus entwickelte 3 Monate nach dem Nachweis der kompletten Obliteration eine leichte Hemiparese, Hemihypästhesie und Störung der Tiefensensibilität.

Summary

Cerebral arteriovenous malformations are relatively rare. Early treatment is important to avoid the risk of hemorrhage. Each hemorrhagic episode carries a risk of death and the risk of long-term morbidity. As far as the treatment of AVMs is concerned, no definitive conclusion has been reached. In essence, three therapeutic options (microsurgery, radiosurgery, embolisation) are available all of which are performed with curative intention.

This paper describes the technique, indication and results of stereotactic radiosurgery in our own patient cohort. Three therapeutic modalities are also described with regard to their validity; a therapeutic algorithm is derived on the basis of the literature.

16 patients underwent stereotactic radiosurgery of arteriovenous malformations (AVM) between November 1993 and February 1998 with a linear accelerator (LINAC). In 5 of 16 patients stereotactic radiosurgery took place after embolisation and in four patients after incomplete resection. One patient with a newly developed dural arteriovenous fistula was treated with embolisation one year after stereotactic radiosurgery. According to the Spetzler and Martin scale, four AVM were grade I, three grade II and ten grade III (one patient with two angiomas grade III). The 80% marginal nidus median dose was 20 Gy. For the treatment of 15 AVM we used one isocenter and two or three isocenters for the remaining two angiomas. The nidi were small in 15 AVM (<20mm). In follow-up angiographies, after one year complete obliteration was detected in 5 of 11 patients, after two years in two of three patients, and after three years in one patient. Four patients were not followed up by angiography after one year. Rebleeding from the nidus occurred in two cases with a fatal outcome in one patient 5 months after treatment, and in another patient with a seizure and no neurological deficit 9 months after treatment. One patient with AVM of the thalamus and complete obliteration one year after treatment, developed a slight hemiparesis with hemihypaesthesia and disturbance of proprioception 15 months after treatment.