Ist die Entfernung der Membrana limitans interna (ILM) immer erforderlich bei Patienten mit dem therapierefraktären diffusen diabetischen Makulaödem ohne Nachweis von epimakulären Proliferationen?

Zusammenfassung

Hintergrund: Untersucht wurde, inwieweit sich das Peeling der Membrana limitans interna (ILM) bei Patienten mit diabetischem Makulaödem ohne nachweisbare epimakuläre Proliferationen oder Zellophanmakulopathie und ohne Erfolg nach zentraler Laserkoagulation auf den Visusverlauf auswirkt. Patienten und Methoden: In einer prospektiven Studie untersuchten wir 10 Augenpaare mit gleichem Schweregrad und gleicher Dauer der diabetischen Makulopathie. Die postoperativen Kontrolluntersuchungen wurden über 6 Monate hinaus durchgeführt. Es wurden bilaterale Vitrektomien mit und ohne ILM-Peeling durchgeführt. Die ILM wurde mit ungefähr 0,3 ml der Trypan-Blue, 0,2 %, gefärbt. Die Ergebnisse wurden mittels Biomikroskopie, OCT und Visus aufgezeichnet und verglichen. Intra -und postoperative Komplikationen wurden dokumentiert. Ergebnisse: Am Anfang, am Auge mit dem ILM-Peeling war die am besten korrigierte Sehschärfe (BCVA) von 20/50 bis 20/400 (Mittelwert 20/110) und die Makulastärke von 430 bis 840 µm (Mittelwert 618 µm), und am Auge ohne ILM-Peeling war die BCVA von 20/40 bis 20/400 (Mittelwert 20/120) und die Makulastärke von 390 bis 910 µm (Mittelwert 623 µm). Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen im Anfangsvisus (p = 0,4691, Wilcoxon-rank-sum-Test) sowie in der Makulastärke (p = 0,8204, Wilcoxon-rank-sum-Test). Die Kontrolluntersuchungen nach 6 Monaten zeigten, dass der Mittelwert der BCVA sich bedeutend in beiden Gruppen verbesserte, von 20/110 zu 20/60 (p = 0,0427, Wilcoxon-signed-rank-Test) in den Augen mit dem ILM-Peeling, und von 20/120 zu 20/80 (p = 0,0482, Wilcoxon-signed-rank-Test) in den Augen ohne den ILM-Peeling. Der Mittelwert der Makulastärke reduzierte sich signifikant von 618 µm zu 265 µm (p = 0,0050) in den Augen nach dem ILM-Peeling und von 623 µm zu 311 µm (p = 0,0050) in den Augen ohne den Peeling. Der Visus verbesserte sich um zwei oder mehr Linien in 5 Augen (50 %) beider Gruppen. Kein statistisch signifikanter Unterschied in der Visusverbesserung (BCVA) und Makulastärkeverringerung (Wilcoxon-rank-sum-Test, p = 0,9083, respektiv p = 0,2720) wurde bemerkt. In einem Auge entstand ein Makulaforamen infolge der Ruptur einer größeren Zyste während des ILM-Peelings. Schlussfolgerung: Die Vitrektomie mit oder ohne ILM-Peeling kann den Visus verbessern und die Makulastärke verringern. Es wurde nicht festgestellt, dass das ILM-Peeling die Sehstärkeverbesserung nach der Operation weiter verbessern kann. Eine größere Studie ist nötig, um festzustellen, ob das ILM-Peeling während der Operation für das diabetische Makulaödem ohne epimakuläre Proliferationen oder Zellophanmakulopathie notwendig ist.

Abstract

Purpose: The aim of this study was to evaluate the effect of the internal limiting membrane (ILM) peeling in eyes with diabetic macular edema (DME) but without evident epimacular proliferation or cellophane maculopathy that were unresponsive to laser photocoagulation. Secondly we wanted to determine whether ILM peeling is always essential in DME surgery and whether it improves the functional outcome. Patients and Methods: In a prospective controlled study, ten patients with similar degrees and duration of DME in both eyes were followed-up for more than 6 months after bilateral vitrectomy with and without ILM peeling. Trypan blue 0.2 % was used to stain the ILM during surgery. We evaluated the anatomic outcome as detected by bimicroscopic evaluation and optical coherence tomography (OCT) and the visual outcome. Intraoperatively and postoperatively any complications occurring were documented. Results: Baseline BCVA and foveal thickness ranged, respectively, from 20/50 to 20/400 (mean 20/110) and 430 to 840 µm (mean 618) in eyes that underwent ILM peeling, 20/40 to 20/400 (mean 20/120) and 390 to 910 µm (mean 623 µm) in eyes without ILM peeling. There were no significant differences between the both groups in baseline BCVA (P = 0.4691, Wilcoxon rank sum test) or foveal thickness (P = 0.8204, Wilcoxon rank sum test). At six-months follow-up, mean BCVA improved significantly in both groups, from 20/110 to 20/60 (P = 0.0427, Wilcoxon signed rank test) in eyes that underwent ILM peeling and from 20/120 to 20/80 (P = 0.0482, Wilcoxon signed rank test) in eyes without ILM peeling. Mean foveal thickness decreased significantly from 618 to 265 (P = 0.0050) in eyes with ILM peeling and from 623 to 311 (P = 0.0050) in eyes without ILM peeling. Visual acuity improved by two or more lines in five eyes (50 %) of each group. There were no significant differences in the improvement of BCVA and decreasing of foveal thickness between the both groups (Wilcoxon rank sum test, P = 0.9083, P = 0.2720, respectively). Cyst rupture with formation of macular hole was documented in one eye after ILM peeling. Conclusions: Vitrectomy with or without ILM peeling may improve BCVA and decrease foveal thickness. ILM peeling was not found to enhance the improvement of VA postoperatively. A larger study is required to determine whether ILM peeling is essential in surgery for DME without epimacular proliferation or cellophane maculopathy.

Schlüsselwörter

Diabetisches Makulaödem - Pars-Plana-Vitrektomie - ILM-Peeling - Membrana limitans interna

Key words

Diabetic macular edema - pars plana vitrectomy - ILM peeling - internal limiting membrane peeling

Literatur

• 1 Aboutable T, Kalvodova B. Vitrektomie beim diabetischen zystoiden Makulaödem. Ergebnisse von 72 Fällen.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2005;  222 (8) 643-648
• 2 Aiello L P. Clinical implications of vascular endothelial growth factors in proliferative retinopathy.  Curr Opin Ophthalmol. 1997;  8 19-31
• 3 Avci R, Kaderli B, Avci B. et al . Pars plana vitrectomy and removal of the internal limiting membrane in the treatment of chronic macular oedema.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004;  242 (10) 845-852
• 4 Blankenship G. Diabetic macular edema and argon laser photocoagulation: a prospective randomized study.  Ophthalmology. 1979;  86 69-78
• 5 Bresnick G H. Diabetic maculopathy. A critical review highlighting diffuse macular edema.  Ophthalmology. 1983;  90 1301-1317
• 6 Bresnick G H. Diabetic macular edema: a review.  Ophthalmology. 1986;  93 989-997
• 7 Brooks Jr H L. Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling.  Ophthalmology. 2000;  107 1939-1949
• 8 Collins P D, Connolly D T, Williams T J. Characterization of the increase in vascular permeability induced by vascular permeability factor in vivo.  Br J Pharmacol. 1993;  109 195-199
• 9 Connolly D T. Vascular permeability factor: a unique regulator of blood vessel function.  J Cell Biochem. 1991;  47 219-223
• 10 Dillinger P, Mester U. Vitrectomy with removal of the internal limiting membrane in chronic diabetic macular oedema.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004;  242 (8) 630-637
• 11 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group . Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report No. 1.  Arch Ophthalmol. 1985;  103 1796-1806
• 12 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group . Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema. Relationship of treatment effect to flourescein angiographic and other retinal characteristics at baseline: ETDRS report no. 19.  Arch Ophthalmol. 1995;  113 (9) 1144-1155
• 13 Engelbrecht N E, Freeman J, Sternberg Jr P . et al . Retinal pigment epithelial changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling.  Am J Ophthalmol. 2002;  133 89-94
• 14 Ferris F L, Patz A. Macular oedema. A complication of diabetic retinopathy.  Surv Ophthalmol. 1984;  28 452-461
• 15 Gandorfer A, Messmer E M, Ulbig M W. et al . Resolution of diabetic macular oedema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner limiting membrane.  Retina. 2000;  20 126-133
• 16 Gandorfer A, Haritoglou C, Gass C A. et al . Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane may cause retinal damage.  Am J Ophthalmol. 2001;  132 431-433
• 17 Gass J DM. Macular dysfunction caused by retinal vascular disorders. Craven L Stereoscopic atlas of macular diseases: diagnosis and treatment St. Louis; Mosby 1987 3rd edn: 333-354
• 18 Harbour J W, Smiddy W E, Flynn H W. et al . Vitrectomy for diabetic macular oedema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane.  Am J Ophthalmol. 1996;  121 405-413
• 19 Hofman P, Van Blijswijk B C, Gaillard P J. et al . Endothelial cell hypertrophy induced by vascular endothelial growth factor in the retina: new insights into the pathogenesis of capillary nonperfusion.  Arch Ophthalmol. 2001;  119 861-866
• 20 Hykin P, Shields C, Shields J. et al . The efficacy of focal laser therapy in radiation-induced macular edema.  Ophthalmology. 1998;  105 1425-1429
• 21 Ikeda T, Sato K, Katano T. et al . Attached posterior hyaloid membrane and the pathogenesis of honeycomb cystoid macular oedema in patients with diabetes.  Am J Ophthalmol. 1999;  127 478-479
• 22 Ikeda T, Sato K, Katano T. et al . Vitrectomy for cystoid macular oedema with attached posterior hyaloid membrane in patients with diabetes.  Br J Ophthalmol. 1999;  83 2-14
• 23 Ikeda T, Sato K, Katano T. et al . Improved visual acuity following pars plana vitrectomy for diabetic cystoid macular edema and detached posterior hyaloid.  Retina. 2000;  20 (2) 220-222
• 24 Kalvodova B, Zahlava J. Results of vitrectomy in cystoid diabetic macular edema detected by optical coherence tomography.  Cesk Slov Oftalmol. 2002;  58 (4) 224-232
• 25 Klein R, Klein B, Moss S. et al . The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetes. IV. Diabetic macular edema.  Ophthalmology. 1984;  91 1464-1474
• 26 Kuhn F, Kiss G, Mester V. et al . Vitrectomy with internal limiting membrane removal for clinically significant macular oedema.  Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004;  242 402-408
• 27 Kumagai K, Ogino N, Furukawa M. et al . Internal limiting membrane peeling in vitreous surgery for diabetic macular edema.  Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2002;  106 590-594
• 28 La Heij E C, Hendrikse F, Kessels A G. et al . Vitrectomy results in diabetic macular edema without evident vitreomacular traction.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001;  239 (4) 264-270
• 29 Lewis H, Abrams G W, Blumenkranz M S. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloid traction.  Ophthalmology. 1992;  99 753-759
• 30 McDonald H R, Schatz H. Grid photocoagulation of diffuse macular edema.  Retina. 1985;  5 65-72
• 31 Miller J W, Adamis A P, Shima D T. et al . Vascular endothelial growth factor/vascular permeability factor is temporally and spatially correlated with ocular angiogenesis in a primate model.  Am J Pathol. 1994;  145 574-584
• 32 Moss S E, Klein R, Klein B E. The incidence of vision loss in a diabetic population.  Ophthalmology. 1988;  95 (10) 1340-1348
• 33 Nasrallah F P, Jalkh A E, van Coppenrole F. et al . The role of the vitreous in diabetic macular oedema.  Ophthalmology. 1988;  95 1335-1339
• 34 Olk R J. Modified grid argon (blue-green) laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema.  Ophthalmology. 1986;  93 938-950
• 35 Otani T, Kishi S. Tomographic assessment of vitreous surgery for diabetic macular edema.  Am J Ophthalmol. 2000;  129 (4) 487-494
• 36 Otani T, Kishi S. A controlled study of vitrectomy for diabetic macular edema.  Am J Ophthalmol. 2002;  134 214-219
• 37 Otani T, Kishi S, Marruyama Y. Patterns of diabetic macular oedema with optical coherence tomography.  Am J Ophthalmol. 1999;  127 688-693
• 38 Park D, Schatz H, McDonald H. Grid laser photocoagulation for macular edema in bilateral juxtafoveal telangiectasis.  Ophthalmology. 1997;  104 1838-1846
• 39 Pendergast S D. Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid.  Curr Opin Ophthalmol. 1998;  9 71-75
• 40 Pendergast S D, Hassan T S, Williams G A. et al . Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid.  Am J Ophthalmol. 2000;  130 (2) 178-186
• 41 Radetzky S, Walter P, Fauser S. et al . Visual outcome of patiens with macular edema after pars plana vitrectomy and indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane.  Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004;  242 273-278
• 42 Sander B, Larsen M, Engler C. et al . Diabetic macular oedema: a comparison of vitreous fluorometry, angiography, and retinopathy.  Br J Ophthalmol. 2002;  86 (3) 316-320
• 43 Sato Y, Lee Z, Shimada H. Vitrectomy for diabetic cystoid macular edema.  Jap J Ophthalmol. 2002;  46 315-322
• 44 Schepens C L, Avila M P, Jalkh A E. et al . Role of the vitreous in cystoid macular edema.  Surv Ophthalmol. 1984;  28 (suppl) 499-504
• 45 Sippy B D, Engelbrecht N E, Hubbart G B. et al . Indocyanine green effect on cultured human retinal pigment epithelial cells: implication for macular hole surgery.  Am J Ophthalmol. 2001;  132 433-435
• 46 Stefaniotou M, Aspiotis M, Kalogeropoulos C. et al . Vitrectomy results for diffuse diabetic macular edema with and without inner limiting membrane removal.  Eur J Ophthalmol. 2004;  14 (2) 137-143
• 47 Stefansson E, Novack R L, Hatchell D L. Vitrectomy prevents retinal hypoxia in branch retinal vein occlusion.  Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990;  31 284-289
• 48 Tachi N, Ogino N. Vitrectomy for diffuse macular edema in cases of diabetic retinopathy.  Am J Ophthalmol. 1996;  122 258-260
• 49 Tano Y. Vitrectomy for diabetic macular edema. American Academy of Ophthalmology, Subspecialty day Retina 2000: Management of posterior segment disease 2000: 143-145 (data on CD)
• 50 Vinores S A, Derevjanik N L, Mahlow J. et al . Electron microscopic evidence for the mechanism of blood- retinal barrier breakdown in diabetic rabbits: comparison with magnetic resonance imaging.  Pathol Res Pract. 1998;  194 497-505
• 51 Weinberger A W, Krichhof B, Mazinani B E. et al . Persistent indocyanine green (ICG) fluorescence 6 weeks after intraocular ICG administration for macular hole surgery.  Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001;  239 388-390
• 52 Yamaguchi Y, Otani T, Kishi S. Resolution of diabetic cystoid macular edema associated with spontaneous vitreofoveal separation.  Am J Ophthalmol. 2003;  135 116-118
• 53 Yamamoto T, Akabane N, Takeuchi S. Vitrectomy for diabetic macular edema: the role of posterior vitreous detachment and epimacular membrane.  Am J Ophthalmol. 2001;  132 (3) 369-377
• 54 Yamamoto T, Hitani K, Tsukahara I. et al . Early postoperative retinal thickness changes and complications after vitrectomy for diabetic macular edema.  Am J Ophthalmol. 2003;  135 14-19
• 55 Yoon K C, Seo M S. Macular hole after peeling of the internal limiting membrane in diabetic macular edema.  Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003;  34 (6) 478-479