Leserbrief/Antwort des Autors

Leserbrief zur Kasuistik „Untersuchungsbedingte Perforation einer Pankreas-Pseudozyste durch eine Oberbauchsonographie” von Dr. Kenneth W. Ocran, Zeitschrift für Gastroenterologie 2004; 42: 243 - 246

Ich habe mit viel Interesse den oben genannten Artikel über die Zystenperforation studiert. Die Bilder sind von bestechender Qualität. In der Bewertung würde ich allerdings drei Unterschiede zu den Autoren sehen:

Erstens zur Terminologie: Dr. Ocran spricht von Pankreas-Pseudozysten, in der Literatur wird bei der Lokalisation in der Duodenalwand meistens von duodenalen Wandzysten gesprochen. Diese treten (nach Aufarbeitung unseres Patientenguts) in aller Regel, wie auch in dem hier beschriebenen Fall, bei fortgeschrittener chronischer Pankreatitis auf, die fast immer schon Parenchymverkalkungen und einen erweiterten Pankreasgang aufweist.

Zweitens: Die Autoren geben an, die Perforation sei durch die Sonographie aufgetreten. Der angegebene Schmerzverlauf spricht eher dagegen. Wir haben zwei Patienten mit Spontanperforation der duodenalen Wandzyste beobachtet. Bei beiden kam es mit der Perforation in das duodenale Lumen zu einem sofortigen Nachlassen der Schmerzen. Der Schmerz scheint durch die Wandspannung und nicht durch die Perforation zu entstehen. Nach meiner Interpretation ist somit eher von einer späteren und dann spontanen Perforation im Verlauf auszugehen. Prinzipiell ist sicher auch eine Perforation durch externen Druck denkbar, der Schmerzverlauf spricht allerdings dagegen.

Drittens: Wir hätten einen Patienten mit duodenaler Wandzyste nie einem Chirurgen zur Gastrojejunostomie vorgestellt und insofern auch kein „präoperatives CT” durchgeführt. Zur Diagnostik ist dies nicht notwendig. Was will man noch mehr erkennen als auf diesen exzellenten sonographischen Bildern? Zur Therapie ist die Perforation einer duodenalen Wandzyste in aller Regel durch endoskopische Manipulation mit einem Katheter, in seltenen Fällen unter Zuhilfenahme eines elektrischen Nadelpapillotoms zu provozieren. Eine endoskopische Drainage oder eine operative Revision sind nie notwendig. Das ändert sich, wenn die Zyste extraduodenal liegt, was hier aber nicht der Fall ist. Dann kämen die endoskopischen oder perkutanen Drainageverfahren oder notfalls auch ein chirurgisches Vorgehen infrage. Insofern geht die im Artikel geführte Diskussion an der Problematik des Patienten vorbei.

In unserem Hause wird für die Diagnostik häufig die Endosonographie durchgeführt. Diese ist aber bei so exzellenten aussagekräftigen perkutanen Bildern, wie hier publiziert, sicher nicht notwendig. An der Diagnose einer intramuralen Zyste der Duodenalwand bei chronisch kalzifizierender Pankreatitis besteht ja kein Zweifel. Mich wundert allerdings, dass keine endoskopische Bewertung zum Vorgehen bei dem Patienten hinzugezogen wurde.

Christian JürgensenLtd. Oberarzt der Klinik für Innere Medizin II, Klinikum ChemnitzFlemmingstr. 209116 ChemnitzE-mail: [e-mail]

Literatur

• 1 Hiraishi H, Terano A. Images in clinical medicine. Rupture of a pancreatic pseudocyst into the duodenum.  N Engl J Med. 1999;  340 (18) 1411
• 2 Ardengh J C, Della-Libera E, Ferrari A P. Endosonography-guided drainage of pancreatic pseudocyst without gastric or duodenal compression.  Endoscopy. 1998;  30 (6) 71-72
• 3 Milz J, Jakobs R, Riemann J F. Spontaneous internal drainage of a pancreatic pseudocyst: a case report.  Hepatogastroenterology. 1996;  43 (7) 282-286