Kompliziertes Antiphospholipidantikörper-Syndrom

Anamnese und klinischer Befund: Eine 51-jährige Patientin litt seit 8 Jahren trotz Behandlung mit Acetylsalicylsäure und Phenprocoumon unter rezidivierenden Hirninfarkten und venösen Thromboembolien, die v. a. nach der operativen und zytostatischen Therapie eines Mammakarzinoms auftraten. Bei der schwer kranken Patientin bestanden bei Aufnahme neben Dysarthrie und rechtsseitiger Hemiparese eine Beinschwellung mit Stauungspetechien und schmerzhafter Ulzeration am Außenknöchel, eine feinretikuläre Livedo racemosa und ein systolisches Herzgeräusch.

Untersuchungsbefunde: Laborchemisch auffällig waren eine Panzytopenie (Hämoglobin 8,4 g/dl, Leukozyten 3,1 × 10 ⁹ /l, Thrombozyten 87 × 10 ⁹ /l) und eine deutliche Erhöhung von BSG, C-reaktivem Protein und Fibrinogen. Es wurden hohe Serumspiegel für Antinukleäre, Antidoppelstrang-DNA- und IgG-Antikardiolipinantikörper gemessen. Der Test auf Lupusantikoagulans (LA) war stark positiv. Duplexsonographisch ließ sich eine Beckenvenenthrombose und echokardiographisch eine Mitralklappeninsuffizienz nachweisen. Der Verdacht auf eine Lungenembolie wurde computertomographisch bestätigt. Wir stellten die Diagnose eines sekundären Antiphospholipidantikörper-Syndroms (APAS) bei systemischem Lupus erythematodes.

Therapie und Verlauf: Phenprocoumon wurde abgesetzt und eine hochdosierte Therapie mit niedermolekularem Heparin eingeleitet. Zusätzlich erfolgte eine immunsuppressive Behandlung mit Cyclophosphamid, Azathioprin und Prednison, wodurch weitere thromboembolische Komplikationen verhindert und eine deutliche Besserung der Beschwerdesymptomatik erreicht werden konnten. Die beobachtete Interferenz des LA mit der Prothrombinzeit (Innovin^®) nach Absetzen von Phenprocoumon (INR 3,6; FII-Aktivität 81 %) ließ vermuten, dass die Wirkung der oralen Antikoagulation in der Vergangenheit überschätzt worden war.

Folgerung: Das APAS kann sich als akutes, lebensbedrohliches Krankheitsbild manifestieren. In diesem Fall sind eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine individuelle Therapiestrategie gefordert.

History and clinical findings: A 51-year-old female patient suffered from recurrent ischemic strokes and venous thromboembolism although treated with ASS and phenprocoumon, which mainly occurred after diagnosis and treatment of an invasive-ductal mamma carcinoma. The severely ill patient presented with right-sided hemiparesis and dysarthria, a swollen leg, a painful necrotic-ulcerative lesion at the left-lateral ankle and a systolic heart murmur.

Investigations: Laboratory data revealed a haemoglobin of 8,4 g/dl, a leucocyte count of 3,1 x 10⁹/l and a platelet count of 87 x 10⁹/l. C-reactive protein, ESR and plasma fibrinogen were markedly increased. Levels of antinuclear, IgG-anticardiolipin and anti-doublestranded-DNA antibodies were excessively elevated. A test for lupus anticoagulant was strongly positive. Sonographic examinations showed deep vein thrombosis and significant mitral valve regurgitation. Suspected pulmonary embolism was demonstrated by CT scan. We diagnosed systemic lupus erythematosus with secondary antiphospholipid antibody syndrome (APAS).

Treatment and course: Phenprocoumon was stopped and full-dose anticoagulation with low-molecular-weight heparin initiated. Additional immunosuppressive therapy consisted of cyclophosphamide, azathioprin and prednisone resulting in prevention of further thromboembolism and significant improvement of clinical symptoms. The observed severe interference of LA with the prothrombin time after cessation of phenprocoumon (INR 3,6; FII activity 81 %) suggested that the effect of oral anticoagulation had been overestimated in the past.

Conclusion: APAS may present as an acute and life-threatening disorder. In this case interdisciplinary co-operation and a highly individualised treatment strategy are mandatory.

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