Zwischenfälle in der Medizin: Irren ist menschlich (II)

Erfahrungen mit dem „System Approach”

Am Ostschweizer Kinderspital in St. Gallen haben wir 1998 begonnen, ein Fehlermanagement aufzubauen, das im wesentlichen der Philosophie des „System Approach” verpflichtet ist. Nach James Reason [1] besteht ein System aus einer Gruppe von voneinander unabhängigen Elementen, die um ein Ziel zu erreichen, fehlerfrei zusammenwirken müssen. Die verschiedenen Elemente können dabei entweder Menschen, Ausrüstungsgegenstände oder Technologien sein. Im Spital wird typischerweise die in der Regel komplexe Arbeit mit solchen Systemen bewältigt und nicht mit einzelnen isolierten Elementen (Personen, Apparate etc.). Nun genügt es nicht, dass nur einzelne Elemente des Systems sicher sind; Sicherheit kann nur durch das System als Ganzes gewährleistet werden. Systeme aber, die voraussetzen, dass der Mensch fehlerfrei arbeitet, werden früher oder später versagen, ganz einfach, weil kein Mensch fähig ist, fehlerfrei zu arbeiten. Anders gesagt sind Fehler Ausdruck des Ungenügens des Systems und nicht einzelner Personen.

Wie können nun solche Systeme sicherer gemacht werden? Der IOM-Report [2] beschreibt eine ganze Reihe von Grundvoraussetzungen, die dazu notwendig sind (Tabelle [1]).

Unter anderem ist Ziel dieser Maßnahmen, dass sich alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bewusst werden, von welch zentraler Bedeutung die Sicherheit des Patienten in unserer Tätigkeit ist. Wir alle müssen für Veränderungen offen sein und willens, aus Fehler zu lernen. Nur so lassen sich Sicherheitsmaßnahmen entwickeln und in die tägliche Arbeit einbauen.

Literatur

• 1 Reason J T. Human error. Cambridge University Press, Cambridge 1990
• 2 Kohn L T, Corrigan J M, Donaldson M S. To err is human; Building a safer health system. (eds). National Academy Press, Washington D.C. 2000
• 3 Frey B, Kehrer B, Losa M, Braun H, Berweger L, Micallef J, Ebenberger M. Comprehensive critical incident monitoring in a neonatal pediatric intensive care unit: Experience with the sytem aprroach.  Intensiv Care Med. 2000;  26 71-76
• 4 BMJ .Spezialnummer März 2000 dem Thema „Patient safety and medical errors” gewidmet. BMJ
• 5 Brennan T A. et al . Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results from the Harvard Medical, Practice Study I.  N Engl J Med. 1991;  324 370-376
• 6 Leape L L. et al . The nature of adverse events in hospitalized patients: Results from the Harvard Medical Practice, Study II.  N Engl J Med. 1991;  324 377-384
• 7 McGuire H H. et al . Measuring and managing quality of surgery: Statistical vs incidental approaches.  Arch Surg. 1992;  127 733-737
• 8 Reason J. Human error. Cambridge University Press, Cambridge 1992
• 9 Leape L L, Lawthers A G, Brennan T A, Johnson W G. Preventing medical injury.  Qual Rev Bull. 1993;  8 144-149
• 10 Leape L L. Error in medicine.  JAMA. 1994;  272 1851-1857
• 11 Leape L L. et al . System analysis of adverse drug events.  JAMA. 1995;  274 35-43
• 12 Leape L L. A system analysis approach to medical error.  J Evaluation Clin Practice. 1997;  3 213-222
• 13 Bates B W. et al . The costs of adverse drug events in hospitalized patients.  JAMA. 1997;  277 307-311
• 14 Cullen D J. et al . Preventable drug events in hospitalized patients.  Crit Care Med. 1997;  25 1289-1297
• 15 Chassin M R, Galvin R W. and the National Roundtable on Health Care Quality . The urgent need to improve health care quality.  JAMA. 1998;  280 1000-1005
• 16 Thomas E J. et al . Costs of medical injuries in Utah and Colorado.  Inquiry. 1993;  36 255-264
• 17 Vincent C (ed). Clinical risk management: Enhancing patient safety. BMJ Books (Second edition) 2001
• 18 Department of Health .An organisation with a memory. Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS London. The Stationery Office 2000