Hypercholesterinämie

In der DMW wurde die Frage nach der Notwendigkeit einer Therapie einer Hypercholesterinämie bei einer 66-jährigen Patientin gestellt, die ein Cholesterin von 245 mg/dl, ein HDL-Cholesterin von 67 mg/dl, ein LDL-Cholesterin von 164 mg/dl und ein Übergewicht von 30 kg hatte [2]. Von Leiß aus Wiesbaden wurde zunächst eine Gewichtsreduktion empfohlen und eine CSE-Hemmer-Therapie erst angedacht, wenn die Gewichtsreduktion erfolgt ist. Ganz wesentlich ist, dass er das Risiko der Patientin als 1,5fach erhöht schätzte, im Vergleich zu einer vergleichbaren Patientin ohne die genannten Risikofaktoren.

Wir denken, dass bei der Differentialdiagnose vor Einleitung der Therapie eine elektronenstrahltomografische Untersuchung (EBCT) oder neuerdings eine Multidetektor-Spiral-CT-Diagnostik (MSCT) hilfreich ist, um festzustellen, ob bereits eine Erkrankung der Herzkranzgefäße vorhanden ist. Auch die Erhebung und Bestimmung der Intima-Media-Dicke und des Oberarm-/Unterschenkel-Blutdruck-Index sind wichtig [4] . Während bereits die Prevention-Konferenz V festgelegt hat, dass die Bestimmung der Intima-Media-Dicke und der Oberarm-/Unterschenkel-Blutdruck-Differenz bei Über- bzw. Unterschreitung der Grenzwerte (1,0 mm bzw. 0,9) hilfreich ist, um einen Patienten mit mittlerem Risiko (dies liegt bei der Patientin vor) in ein hohes Risiko einzustufen und eine Behandlung durchzuführen, ist dies bisher für das MSCT und EBCT nicht belegt [3] [4]. Es ist davon auszugehen, dass zukünftig diesen Methoden eine entsprechende Rolle zukommt. Würde nämlich eine erhebliche Verkalkung festgestellt, die den kritischen Wert von 100 und 160 bzw. die 90. Perzentile eines vergleichbaren Alterskollektivs überschreitet, wäre nicht mehr eine Primär-Prävention, sondern eine Sekundär-Prävention mit Statinen indiziert. Dies ist auf jeden Fall notwendig, wenn der LDL-Wert von 160 überschritten wird, wie die neuesten NCEP-Leitlinien fordern [1].

Es ist sicher wichtig, auch die Kosten der EBCT- bzw. CT-Untersuchung zu beachten. Die Koronarkalkdiagnostik wird in den meisten Zentren wie ein Thorax-CT mit DM 210,24 bis 233,28 abgerechnet. Aufgrund der deutlich höheren Investitionskosten wird für die EBCT-Untersuchung z. T. auch mehr berechnet. Konkurrierende Verfahren zur Analyse der subklinischen Atherosklerose sind billiger, erlauben aber keine zuverlässigen Rückschlüsse auf die koronare Atherosklerose. Dies ist je nach Fragestellung ein Nachteil. Sehr günstig ist die vergleichende Verschlussdruckmessung an allen vier Extremitäten zur Bestimmung des Knöchel-Arm-Indexes, die nach EBM mit DM 14,60 bis 16,20 abgerechnet wird. Ebenfalls recht günstig ist die Intima-Media-Dickenbestimmung, die mit ca. DM 80,30 bis 89,10 abgerechnet wird. Während das Belastungs-EKG ca. DM 43,80 bis 48,60 »kostet«, liegt die Stressechokardiographie mit DM 204,40 bis 226,80 im Bereich der CT-Kalkmessung. Die Belastungstests geben allerdings keine Auskunft über nicht flusslimitierende Plaques, die jedoch zur Risikoabschätzung außerordentlich bedeutsam sind.

Literatur

• 1 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults . Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III).  JAMA. 2001;  285 2486-2497
• 2 Leiß O. Hypercholesterinämie.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 705-706
• 3 Schmermund A, Erbel R. Neue Konzepte der Primärprävention erfordern Umdenken.  Med Klin. 2001;  96 261-269
• 4 Smith S C, Greenland P, Grundy S M. Prevention Conference V. Beyond secondary prevention: Identifying the high-risk patient for primary prevention. Executive summary.  Circulation. 2000;  101 111-116
• 5 St Jeor S T, Brownell K D, Atkinson R L, Bouchard C, Dwyer J, Foreyt J P, Heber D, Kris-Etherton P, Stern J S, Willet W. et al. . Obesity. Workshop III. AHA Prevention Conference III. Behavior change and compliance: keys to improving cardiovascular health.  Circulation. 1993;  88 1391-1396