Zentralbl Chir 2001; 126(9): 717-721
DOI: 10.1055/s-2001-18241
Intensivmedizin zwischen Technik und Humanität

J.A.Barth Verlag in Medizinverlage Heidelberg GmbH & Co.KG

Lassen sich Grenzen intensivtherapeutischen Handelns festlegen?

Is it possible to define limits of treatment in critical care?J. K. Schubert, G. F.E. Nöldge-Schomburg
  • Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie (Direktorin: Prof. Dr. G. Nöldge-Schomburg), Medizinische Fakultät der Universität Rostock
Further Information

Publication History

Publication Date:
06 November 2001 (online)

Is it possible to define limits of treatment in critical care?

Summary

Medical treatment requires more than the application of techniques and devices. Knowing the limitations of (intensive) care and respecting patients' will and dignity is as important as technical skills. Limitations of therapy may arise from medical, ethical, legal, and economic reasons. Therapy may be limited through a Do-Not-Recussitate (DNR) order, or by withholding or withdrawal of treatment. Total withdrawal of treatment ensues from proven brain death when organ donation has been denied or has been accomplished. But legislation as well as ethics and medical science fail to define unequivocal and precise criteria for limitation of treatment. Depending on the kind of disease, its prognosis and the patient's individual situation clinical scenarios can be identified when withholding or withdrawal of treatment may be thought of. The patient's expressed or anticipated wishes play a key role in decision-making on limitation of treatment. If the patient has no more decision making capacities physicians and patient's next of kin have to determine what would be in the patient's best interest. The patient and/or his family, all attending physicians and the nursing staff have to agree when limitation of care is taken into account. Hospital guidelines and written orders will help physicians and nursing staff to manage these difficult situations. Whether treatment has been limited or not, the patient and his family deserve all our medical and psychological skills - until the end.

Zusammenfassung

Ärztliches Handeln beschränkt sich nicht nur auf die Anwendung von Methoden und Geräten. Ebenso wichtig wie technisch-wissenschaftliche Fähigkeiten ist gerade in der Intensivmedizin der Umgang mit den Grenzen der Medizin und der Respekt vor der Würde des Patienten. Das Setzen von Grenzen für intensivmedizinisches Handeln ist unter medizinischen, ethisch-moralischen, rechtlichen und ökonomisch-logistischen Gesichtspunkten unvermeidbar. Diese Grenzen können den angeordneten Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen oder Therapieerweiterung, aber auch Therapiereduktion umfassen, der Behandlungsabbruch im Sinne der aktiven Beendigung aller lebenserhaltenden Maßnahmen kann bei nachgewiesenem Hirntod, wenn eine Organentnahme nicht in Frage kommt oder abgeschlossen ist, erwogen werden. Aber weder die Gesetzgebung, noch moralische Normen, noch objektive wissenschaftliche Parameter erlauben eine eindeutige und allgemeingültige Festlegung von Grenzen intensivmedizinischen Handelns. Unter Berücksichtigung von Ausmaß und Prognose der Erkrankung und der individuellen Situation des Patienten lassen sich Konstellationen identifizieren, für die eine Therapiebegrenzung in Frage kommt. Eine Schlüsselrolle bei der Definition und Anwendung von Behandlungsgrenzen kommt dem expliziten oder potentiellen Willen des Patienten zu. In jede Entscheidung für oder gegen eine Behandlungsbegrenzung müssen daher der Patient und, falls dieser nicht mehr entscheidungsfähig ist, seine Angehörigen, aber auch alle behandelnden Fachdisziplinen und Berufsgruppen einbezogen werden. Abteilungsrichtlinien und schriftliche Niederlegung jedweder Entscheidung und der daraus resultierenden Konsequenzen erleichtern behandelnden Ärzten und dem Pflegeteam den Umgang mit dieser schwierigen Situation. Unabhängig von der Entscheidung für oder gegen eine Therapielimitierung haben Patienten und Angehörige Anspruch auf optimale medizinische und psychische Betreuung - bis zum Ende.

Literatur

  • 1 American Thoracic Society . Withholding and withdrawing life-sustaining therapy.  Ann Intern Med. 1991;  115 478-485
  • 2 BGH .MedR 1995. 73
  • 3 BGH .Richtlinien-Kommentar der Bundesärztekammer MedR. 1985; 39 unter Ziffer 2
  • 4 BGHSt 32, 367, 379. 
  • 5 BGHSt 11, 111, 114. 
  • 6 Bundesärztekammer . Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung.  DÄBL. 1998;  95 A 2366-2367
  • 7 Deutsche Gesellschaft für Chirurgie .Entwurf einer Leitlinie zum Umfang und zur Begrenzung der ärztlichen Behandlungspflicht in der Chirurgie. Eine Stellungnahme der deutschen Gesellschaft für Chirurgie zu Therapiebegrenzung und „ärztlicher Sterbebegleitung”. 113 Kongreß, Berlin 1996
  • 8 Engelhardt H T, Khsuf G. Futile care for the critically ill patient.  Curr Opin Crit Care. 1995;  1 329-333
  • 9 Graber G C. Allocation of critical care resources: Entitlements, responsibilities, and benefits.  J Crit Care. 1993;  8 128-132
  • 10 Hansen-Flaschen J H. When life support is futile.  Chest. 1991;  100 1191-1192
  • 11 Helft P R, Siegler M, Lantos J. The rise and fall of the futility movement.  New Engl J Med. 2000;  343 293
  • 12 Hirsch. FS für Lackner 1987; 608 ff
  • 13 Knaus W A, Draper E A, Wagner D P, Zimmerman J E. APACHE II: A severity of disease classification system.  Crit Care Med. 1985;  13 818-829
  • 14 Krier C, Kienzle F. Über die Schwierigkeiten der Prognoseernmittlung nach Schädelhirntrauma.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000;  35 63-66
  • 15 LeGall J R, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study.  JAMA. 1993;  270 2957-2963
  • 16 O'Callahan J G, Fink C, Pitts L H, Luce H M. Withholding and withdrawing of life support from patients with severe head injury.  Crit Care Med. 1995;  23 1567-1575
  • 17 OLG München .JA. 1987; 583
  • 18 Patel P A, Grant B JB. Application of mortality prediction systems to individual intensive care units.  Intensive Care Med. 1999;  25 977-982
  • 19 Peter K, Welte M. Sind prognostische Scores nützlich.  Anaesthesist. 1997;  46 469-470
  • 20 Prendergast T J, Luce J M. Increasing incidence of witholding and withdrawal of life support from the critically ill.  Am J Respir Crit Care Med. 1997;  155 15-20
  • 21 Röse W. Grenzen der Intensivtherapie.  Anästh Intensivmed. 1990;  31 2-7
  • 22 The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine . Consensus statement of the Society of Critical Care Medicine's Ethics Committee regarding futile and other possibly inadvisable treatments.  Crit Care Med. 1997;  25 887-891
  • 23 Ulsenheimer K. Grenzen der Behandlungspflicht, Behandlungseinschränkung, Behandlungsabbruch.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1996;  31 543-549
  • 24 Unertl K, Kottler B M. Prognostische Scores in der Intensivmedizin.  Anaesthesist. 1997;  46 471-480

Dr. med. Dipl. Chem. J. SchubertD.E.A.A. 

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
Medizinische Fakultät der Universität Rostock

Schillingallee 35

D-18057 Rostock

Email: jochen.schubert@med.uni-rostock.de