Kurz referiert

Endoskopische Therapie des Zenker-Divertikels

Endoscopic staple-assisted esophagodiverticulostomy: An excellent treatment of choice for Zenker's diverticulum. Cook RD, Huang PC, Richtsmeier WJ, Scher RL. Laryngoscope 2000; 110: 2020 - 2025

Die konventionelle Behandlung des Zenkerschen Divertikels besteht in einer Divertikelresektion und Myotomie des Musculus cricopharyngeus über einen relativ ausgedehnten zervikalen Zugang. Aufgrund der exponierten Lage ist das kosmetische Ergebnis des zervikalen Zuganges nicht immer glücklich und zudem werden in der Literatur Komplikationsraten der Divertikelresektion bis 15 %, teilweise lebensbedrohlich, angegeben. Aus diesem Grund erscheint es logisch, dass bereits in den 20er Jahren versucht wurde, Zenkersche Divertikel durch eine transorale, endoluminale Durchtrennung der gemeinsamen Wand von Speiseröhre und Divertikel zu behandeln. Mit Einführung von endoskopischen Klammernahtgeräten hat sich nun eine sichere Behandlungsalternative ergeben, die in der vorliegenden Arbeit der Duke Universität vorgestellt wird.
Hierbei wird unter Vollnarkose und orotrachealer Intubation das Speiseröhrenlumen mit einem geeigneten Laryngoskop exponiert, so dass der Eingang zum Divertikel, die Speiseröhrenwand und die dazwischenliegende gemeinsame Wandung sichtbar wird. Die Manipulationen erfolgten unter video-endoskopischer Kontrolle, so dass nun, stellenweise unter Anlage von Haltenähten, ein endoskopischer Linearstapler einerseits in die Speiseröhrenwand, andererseits in das Lumen des Divertikels eingeführt werden kann. Durch Auslösen des Staplers wird die gemeinsame Wandung durchtrennt. Dieses Manöver ist unter Umständen zu wiederholen, wenn die Divertikel sehr groß sind.
In einem Zeitraum von 4 Jahren wird über 74 konsekutive Patienten berichtet, bei denen mit Hilfe der endoskopischen, staplerassistierten Ösophago-Divertikulostomie das Zenker-Divertikel behandelt wurde. Bei 68 Patienten konnte die Behandlung erfolgreich abgeschlossen werden, bei 6 Patienten musste das Vorhaben wegen mangelnder Exposition aufgegeben werden. Die Patienten verließen die Klinik am Folgetag, in der jüngeren Zeit des Erhebungszeitraumes auch am Operationstag. Lediglich 2 Patienten mussten länger als einen Tag in der Klinik verbleiben, dies wegen Allgemeininfekten. Am Operationstag wurde mit flüssiger Kost begonnen, bei der ersten postoperativen Visite zwischen 2 und 8 Wochen gaben über drei Viertel der Patienten komplette Beschwerdefreiheit an. Praktisch alle Patienten berichteten, dass die Beschwerdesymptomatik deutlich zurückgegangen sei. Bemerkenswert zudem, dass die mittlere Operationsdauer 30 Minuten nicht überschritten hat. Perioperative Komplikationen waren selten, es trat lediglich eine Perforation zu Beginn des Erfahrungsberichtes auf, eine einzelne Rekurrensparese kam im Verlauf vollständig zur Rückbildung. Bei 6 der 68 Patienten musste eine erneute endoskopische, stapler-assistierte Ösophago-Divertikulostomie durchgeführt werden (8,7 %), da die ursprünglich geklagten Symptome erneut auftraten. Ursächlich war hier eine partielle Stenose am distalen Ende der Divertikulostomie, wobei die Symptome nach der Revision vollständig zur Rückbildung kamen.
Die Ergebnisse der vorliegenden Serie verdeutlichen eindrucksvoll, dass die endoskopische, staplerassistierte Ösophago-Divertikulostomie ein minimalinvasives Verfahren ist, welches Operationszeit und das perioperative Risiko signifikant mindern kann. Zudem sind günstige Auswirkungen auf die Dauer der Hospitalisierung ebenso deutlich wie die Effektivität dieser Behandlung. Es ist offensichtlich, dass sich Patienten in Zukunft an diesem Verfahren orientieren werden. Soll die Behandlung des Zenkerschen Divertikels weiterhin in den Händen des Viszeralchirurgen verbleiben, so ist hier wahrscheinlich ein Umdenken zugunsten des minimalinvasiven Zuganges erforderlich.