Die neuromuskuläre Erholung nach Mivacurium läßt sich auch bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen prognostizieren*

Zusammenfassung.

Einleitung: In dieser Untersuchung wurde überprüft, ob auch bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen die neuromuskulären Erholungszeiten nach einer Mivacurium-Infusion aus der präoperativ bestimmten Plasmacholinesterase-Aktivität (PChE) oder den individuellen Verlaufsparametern der neuromuskulären Blockade vorhergesagt werden können. Methode: 84 Patienten wurden hinsichtlich ihres Narkoserisiko-Profils in zwei Gruppen eingeteilt (ohne schwere Begleiterkrankungen: ASA-Klassen 1 und 2; mit schweren Begleiterkrankungen: ASA-Klassen 3 und 4). In intravenöser Allgemeinanaesthesie wurde die neuromuskuläre Transmission elektromyographisch mit Train-of-Four-Stimulation des Nervus ulnaris am Hypothenar gemessen. Eine 95%ige neuromuskuläre Blockade wurde nach einem initialen Mivacurium-Bolus (0,15 mg/kg) mit einer Mivacurium-Infusion für mindestens 60 min aufrechterhalten. Die PChE, die Wirkungszeit des initialen Mivacurium-Bolus bis T₁/T₀ = 5 % (dur 5), die mittlere Infusionsrate (IR), die Infusionszeit und die Erholungsintervalle vom Infusionsende bis T₁/T₀ = 25 % (rec 25) und von T₁/T₀ = 25 % bis T₄/T₁ = 75 % (final rec) wurden mit t-Tests verglichen (α < 0,05). Die Vorhersagbarkeit der beiden Erholungsintervalle rec 25 und final rec wurde mit Regressionsanalysen untersucht. Zwei Variablen (Variable l: PChE, dur 5, IR, Infusionszeit oder rec 25; Variable 2: ASA) und deren Wechselwirkung (Variable 1 × ASA) wurden jeweils vorwärts schrittweise in die Regressionsanalysen einbezogen (F-Wert > 4). Ergebnisse: Bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen waren PChE signifikant niedriger (3,7 ± 1,2 kU/l vs. 4,5 ± 0,9 kU/l), dur 5 signifikant länger (17,3 ± 7,3 min vs. 11,0 ± 3,0 min), IR signifikant niedriger (4,6 ± 2,6 µg/kg/min vs. 6,5 ± 2,8 µg/kg/min), sowie rec 25 (8,7 ± 4,0 min vs. 6,0 ± 1,7 min) und final rec (23,0 ± 16,3 min vs. 13,0 ± 3,7 min) signifikant länger als bei Patienten ohne schwere Begleiterkrankungen. Die Regressionsanalysen zeigten enge Korrelationen zwischen allen neuromuskulären Verlaufsparametern, nicht aber für die ASA-Klasse. Eine lange Mivacurium-Infusionszeit zusammen mit einer hoher ASA-Klasse ist mit einer verzögerten Erholung korreliert (R² = 0,130). Diskussion: Die neuromuskuläre Erholung nach Mivacurium kann mit der Plasmacholinesterase-Aktivität und den Verlaufsparametern der neuromuskulären Blockade gut vorhergesagt werden, so daß auch bei verzögerter neuromuskulärer Erholung (ASA 3 - 4) eine postoperative Mivacurium-Restwirkung vermieden werden kann.

Objectives: Fast recovery from mivacurium-induced neuromuscular blockade is impaired in patients with decreased plasma cholinesterase activity which is often associated with dysfunction of different organs. Nevertheless, predictability of neuromuscular recovery may be given. Thus, this study evaluates parameters to predict individual neuromuscular recovery in patients with uncommon diseases. Methods: 84 male or female patients (18 - 70 years of age) were allocated to one of two groups according to their ASA risk profile (without severe systemic diseases: ASA 1 and 2; with severe systemic diseases: ASA 3 and 4). Plasma cholinesterase activity (PChE) had been determined preoperatively. Anaesthesia was performed with propofol and fentanyl. Neuromuscular transmission was monitored by electromyography. The ulnar nerve was stimulated by train-of four stimuli and neuromuscular transmission was measured at the hypothenar. After mivacurium 0.1 µmg/kg, an infusion of mivacurium was adjusted to maintain T₁/T₀ at approximately 5 % for at least 60 min. Duration from application of the initial bolus until recovery to T₁/T₀ = 5 % (dur 5), the mean mivacurium infusion rate (IR), infusion time, the early recovery time from cessation of infusion to T₁/T₀ = 25 % (rec 25) and the final recovery time from T₁/T₀ = 25 % to T₄/T₁ = 75 % (final rec) was measured. Statistical analysis of data was performed using t-tests. (α = 0.05). Predictability of the recovery times (rec 25 and final rec) was tested by multiple linear least-squares regressions. Dependent variables were PChE, dur 5, IR, infusion time, and rec 25, respectively. To test for predictability of neuromuscular blockade by mivacurium with respect to severe systemic diseases, the ASA risk score was defined to be the second independent variable at each regression, the respective interaction was defined to be the third independent variable (variable 1 × group). Variables entered multiple regression analysis in a forward stepwise manner (F > 4.0). Results: PChE was significantly lower in patients with severe systemic diseases (3.7 ± 1.2 kU/l vs. 4.5 ± 0.9 kU/l), dur 5 significantly prolonged (17.3 ± 7.3 min vs. 11.0 ± 3.0 min), IR significantly lower (4.6 ± 2.6 µg/kg/min vs. 6.5 ± 2.8 µg/kg/min), and rec 25 (8.7 ± 4.0 min vs. 6.0 ± 1.7 min) as well as final rec (23.0 ± 16.3 min vs. 13.0 ± 3.7 min) significantly prolonged compared to patients without severe systemic diseases. Both recovery intervals correlated significantly with PChE, dur 5, or IR, but not with the ASA risk score. Multiple regression analysis revealed a close correlation between rec 25 and final rec very closely (R² = 0.875). Prolonged mivacurium infusion time and additionally high ASA risk score were correlated with a prolonged neuromuscular recovery (R² = 0.130). Discussion: Prolonged neuromuscular recovery could be predicted from a reduced PChE, a prolonged duration of action of the initial mivacurium bolus and a decreased mivacurium-infusion rate required to maintain a 95 % neuromuscular blockade. Measurement of plasma cholinesterase and monitoring of mivacurium induced neuromuscular blockade can avoid resting neuromuscular blockade postoperatively despite of prolonged neuromuscular recovery.

Schlüsselwörter:

Mivacurium - Neuromuskuläre Erholung - Begleiterkrankungen - Plasmacholinesterase

Key words:

Mivacurium - Neuromuscular Recovery - Plasmacholinesterase - Severe systemic Diseases

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1 Herm Professor Dr. J. Schulte am Esch zum 60. Geburtstag gewidmet.