Endovaskuläre Möglichkeiten und Grenzen bei akuten und chronischen mesenterialen Verschlussprozessen

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Wertigkeit der endovaskulären Therapie (ET) der mesenterialen Ischämie (MI) ist umstritten. Gegenüber der initial geringen Mortalität und Morbidität werfen instabile Früh- und Langzeitergebnisse Fragen zur Indikation und Durchführung des methodischen Vorgehens auf. Methodik: In einem 11-Jahres-Zeitraum wurden 91 Patienten mit MI einer ET zugeführt. 78 × (85,7 %) erfolgte eine Stent-PTA, 13 × (14,3 %) nur eine PTA, vornehmlich an der A. mesenterica superior (n = 81/91, 89 %). Alle Patienten wurden klinisch und duplexsonografisch nachuntersucht. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 4,2 Jahre. Es erfolgte ein Abgleich mit der aktuellen Literatur. Ergebnisse: Die Häufigkeit der ET der Mesenterialarterien betrug 0,6 % aller vaskulären Rekonstruktionen. 7/91 Patienten (7,7 %) verstarben nach initialer PTA/Stent-PTA. Die allgemeine periinterventionelle Gesamtmorbidität betrug 6,6 % (n = 6/91). Bei 20 Patienten (22 %) kam es zu mittelfristigen bis Langzeitkomplikationen der ET, vornehmlich im 1. Beobachtungsjahr (85 %). Sechs von 91 Patienten entwickelten eine In-Stent-Stenose (6,6 %) und 14/91 (15,4 %) einen Stentverschluss. Zusätzlich kam es 2 × zur Stentdislokation (2,2 %) und bei 1 Patienten trat eine prozedurale Gefäßperforation mit Einblutung ins Mesenterium (1,1 %) auf. Während bei 3 von diesen 20 Patienten eine erneute PTA bzw. Stent-PTA erfolgreich war (15 %; n = 3/91, 3,3 %), musste 9 × offen-chirurgisch konvertiert werden (n = 9/20, 45 %; n = 9/91, 9,9 %). Die postoperative Mortalität betrug hier 22,2 % (n = 2/9; n = 2/91, 2,2 %). Bei akuter MI ergeben sich Indikationen für eine ET nur bei Patienten ohne Peritonitis. Bei chronischer MI ist eine ET vom Verschlussprozess und der vaskulären Anatomie abhängig. Bei initial guten Therapieergebnissen sinkt der Effekt in der multizentrischen Analyse bereits nach 1 Jahr auf 63 % Offenheit. Dies ist mit einer Revisionspflicht von ca. 30 % verbunden. Eine Konversion zur offenen Rekonstruktion zieht eine hohe Mortalität nach sich. Schlussfolgerung: Die ET der Mesenterialarterien ist nicht die Methode der 1. Wahl, sondern eine Alternativmethode bei Patienten mit funktionellen und lokalen OP-Hindernissen. Lebenslange kontinuierliche Nachuntersuchungen sind erforderlich, um eine Stentkomplikation mit fatalen Folgen zu verhindern. Empfehlenswert ist eine prospektiv-randomisierte Studie zur wissenschaftlichen Beurteilung der Vor- und Nachteile der offen-chirurgischen und endovaskulären Therapie von Mesenterialarterienverschlüssen.

Abstract

Background: The significance of endovascular therapy for mesenteric ischaemia (MI) is being debated. Despite initially lower mortality and morbidity, inconsistent early and late results led to questions concerning indications and technical applications of the procedure. Methods: 91 patients with MI underwent endovascular treatment in a period of 11 years. In 78 (85.7 %) patients a stent was deployed and in 13 (14.3 %) an angioplasty was performed, principally of the superior mesenteric artery (n = 81/91, 89 %). Follow-up consisted of a clinical and an ultrasound examination in all cases. Mean follow-up was 4.2 years. Our results were compared to those in the literature. Results: Endovascular treatment of the intestinal arteries accounted for 0.6 % of all vascular procedures. Seven of 91 patients (7.7 %) died after an initial PTA/stenting. The overall peri-interventional morbidity was 6.6 % (n = 6/91). Medium- to long-term complications were encountered in 20 patients (22 %), primarily during the first year (85 %). Six of 91 patients developed an in-stent stenosis (6.6 %) and 14/91 patients (15.4 %) stent occlusion. Additionally 2 dislocated stents (2.2 %) and an arterial perforation with bleeding into the mesentery (1.1 %) were seen. Although 3 of these 20 patients were successfully treated with an additional PTA or stenting (15.0 %; n = 3/91, 3.3 %), surgical conversion was necessary in 9 (n = 9/20, 45 %; n = 9/91, 9.9 %). The postoperative mortality was respectively 22.2 % (n = 2/9; n = 2/91, 2.2 %). In the case of acute MI, endovascular procedures are only indicated for patients without peritonitis. In chronic MI, the indication for endovascular treatment depends on the type of occlusion and the vascular anatomy. Despite favourable early results, the outcome of endovascular treatment deteriorates with time reaching a 1-year patency rate of 63 % in a multicentre analysis. This leads to secondary procedures in 30 %. A surgical conversion carries a high mortality. Conclusion: The endovascular treatment of intestinal artery disease cannot be considered the treatment of choice, it is rather an alternative method in patients with functional or local contraindications to surgery. Life-long follow-up is necessary to prevent stent complications with fatal consequences. A prospective randomised study concerning the evaluation of the advantages and disadvantages of surgical and endovascular therapy of intestinal artery occlusive disease is required.

Schlüsselwörter

endovaskuläre Therapie - akute Mesenterialischämie - chronisch-mesenterialer Verschlussprozess

Key words

endovascular treatments - acute mesenteric ischaemia - chronic mesenteric occlusion

• Literatur

• 1 Luther B, Meyer F, Nowak T et al. Chronisch-progrediente Durchblutungsstörungen der Darmarterien – kompakte Kurzübersicht aus gefäßchirurgischer Perspektive. Zentralbl Chir 2011; 136: 229-236
• 2 Klar E, Rahmanian PB, Bücker A et al. Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 249-256
• 3 Sandmann W, Böhner H, Kniemeyer HW et al. Chronische mesenteriale Ischämie. Dtsch Med Wochenschr 1994; 119: 979-984
• 4 Knichwitz G, Kruse C, van Aken H. Intestinale Perfusionsstörungen beim Intensivpatienten. Anaesthesist 2005; 54: 41-48
• 5 Fioole B, van de Rest HJ, Meijer JR et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting as first-choice treatment in patients with chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2010; 51: 386-391
• 6 Atkins MD, Kwolek CJ, LaMuraglia GM et al. Surgical revascularization versus endovascular therapy for chronic mesenteric ischemia: a comparative experience. J Vasc Surg 2007; 45: 1162-1171
• 7 Kieny R, Batellier J, Kretz JG. Aortic reimplantation of the superior mesenteric artery for atherosclerotic lesions of the visceral arteries: sixty cases. Ann Vasc Surg 1990; 4: 122-125
• 8 Mateo RB, OʼHara PJ, Hertzer NR et al. Elective surgical treatment of symptomatic chronic mesenteric occlusive disease: early results and late outcomes. J Vasc Surg 1999; 29: 821-831
• 9 Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M et al. A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2011; 53: 698-704
• 10 Pecoraro F, Rancic Z, Lachat M. Chronic mesenteric ischemia: critical review and guidelines for management. Ann Vasc Surg 2013; 27: 113-122
• 11 Oderich GS, Bower TC, Sullivan TM et al. Open versus endovascular revascularization for chronic mesenteric ischemia: risk-stratified outcomes. J Vasc Surg 2009; 49: 1472-1479
• 12 Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD et al. Mesenteric revascularization: management and outcomes in the United States, 1988–2006. J Vasc Surg 2009; 50: 341-348
• 13 Oderich GS. Current concepts in the management of chronic mesenteric ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2010; 12: 117-130
• 14 Aburahma AF, Cambell JE, Stone PA et al. Perioperative and late clinical outcomes of percutaneous transluminal stentings of the celiac and superior mesenteric arteries over the past decade. J Vasc Surg 2013; 57: 1052-1061
• 15 Kölbel T, Wipper S, Diener H et al. Endovaskuläre Therapie der chronisch mesenterialen Ischämie. Chirurg 2011; 82: 880-886
• 16 Luther B. Intestinale Durchblutungsstörungen. Mesenterialinfarkt, Angina abdominalis. Therapieoptionen, Prognosen. Darmstadt: Steinkopff; 2001
• 17 Björnsson S, Björck M, Block T et al. Thrombolysis for acute occlusion of the superior mesenteric artery. J Vasc Surg 2011; 54: 1734-1742
• 18 Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report. Circulation 2006; 113: e463-e654
• 19 Wyers MC, Powell RJ, Nolan BW et al. Retrograde mesenteric stenting during laparotomy for acute occlusive mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2007; 45: 269-275
• 20 Geroulakos G. [Antegrade revascularisation for chronic visceral ischaemia]. Zentralbl Chir 2005; 130: 235-237
• 21 Pisimisis GT, Oderich GS. Technique of hybrid retrograde superior mesenteric artery stent placement for acute-on-chronic mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg 2011; 25: 132.e7-e11
• 22 Matsumoto AH, Angle JF, Spinosa DJ et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting in the treatment of chronic mesenteric ischemia: results and longterm followup. J Am Coll Surg 2002; 194 (1 Suppl) S22-S31
• 23 Manunga JM, Oderich GS. Orbital atherectomy as an adjunct to debulk difficult calcified lesions prior to mesenteric artery stenting. J Endovasc Ther 2012; 19: 489-494
• 24 AbuRahma AF, Stone PA, Bates MC et al. Angioplasty/stenting of the superior mesenteric artery and celiac trunk: early and late outcomes. J Endovasc Ther 2003; 10: 1046-1053
• 25 Ahanchi SS, Stout CL, Dahl TJ et al. Comparative analysis of celiac versus mesenteric artery outcomes after angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2013; 57: 1062-1066
• 26 Oderich GS, Tallarita T, Gloviczki P et al. Mesenteric artery complications during angioplasty and stent placement for atherosclerotic chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2012; 55: 1063-1071
• 27 Casella IB, Bosch MA, Sousa WO. Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement: case report. J Vasc Surg 2008; 47: 197-200
• 28 Daliri A, Grunwald C, Jobst B et al. Endovascular treatment for chronic atherosclerotic occlusive mesenteric disease: is stenting superior to balloon angioplasty?. Vasa 2010; 39: 319-324
• 29 Gupta PK, Horan SM, Turaga KK et al. Chronic mesenteric ischemia: endovascular versus open revascularization. J Endovasc Ther 2010; 17: 540-549
• 30 Turba UC, Saad WE, Arslan B et al. Chronic mesenteric ischaemia: 28-year experience of endovascular treatment. Eur Radiol 2012; 22: 1372-1384
• 31 Mitchell EL, Chang EY, Landry GJ et al. Duplex criteria for native superior mesenteric artery stenosis overestimate stenosis in stented superior mesenteric arteries. J Vasc Surg 2009; 50: 335-340
• 32 Beaulieu RJ, Arnaoutakis D, Abularrage CJ et al. Comparison of open and endovascular treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2014; 59: 159-164