Leserbrief: Kommentar zur aktuellen Einschätzung der Amnioskopie

Die von uns 1961 eingeführte und 1962 erstmalig publizierte Amnioskopie [8] scheint gegenwärtig, insbesondere für Kollegen die vorzugsweise auf hoch angesiedelte Technologien, wie Ultraschall, CTG usw. ausgerichtet sind, verzichtbar geworden zu sein. Solange diese, inzwischen ältere Methode aber doch noch Nutzen bringen kann, ist eine solche Entwicklung aus fachlicher Sicht als bedauerlich anzusehen. Das zumal die Berechtigung für einen völligen Verzicht durch keine, sonst heutzutage oft geforderte evidenzbasierte Studie erbracht worden ist.

Die Amnioskopie bietet nämlich – nach wie vor – die Möglichkeit, auf einfache Weise bei Schwangeren mit potentiell erhöhtem Risiko des Feten feststellen zu können, ob bereits konkrete Anhalte dafür bestehen, dass – zumeist intermittierend – intrauterine Versorgungsstörungen auftreten und es deshalb zum Mekoniumabgang gekommen ist. Diese Feststellung beruht auf der klinischen Erfahrung, dass eine ernsthafte Bedrohung des Feten eigentlich nur dann besteht, wenn Mekoniumabgang erfolgt ist und bei amnioskopisch unauffälligem Befund der Fet als so gut wie nicht gefährdet angesehen werden kann. Begründung für die letzte Feststellung ist, dass auf 7 256 wegen Gestose oder wegen Terminüberschreitung amnioskopisch überwachte Feten, es nur 6 methodische Versager gab, das heißt, diese Feten waren trotz eines unauffälligen amnioskopischen Befundes ante partum verstorben, also auf 1 209 überwachte Feten verstarb nur einer trotz amnioskopisch als klar befundetem Fruchtwasser [2].

Daraus ist umgekehrt zu schließen, dass so gut wie alle Feten mit konkreter Bedrohung sich im Kollektiv befinden, in dem vor Geburtsbeginn mekoniumhaltiges Fruchtwasser festgestellt worden ist. Aber auch diese Feten sind kaum akut, vielmehr aber potentiell gefährdet. So haben wir bei 176 Feten, kurz nachdem amnioskopisch Mekoniumabgang diagnostiziert worden ist, Fetalblutanalysen durchgeführt [10]. Nur in 3 Fällen bestand eine leichte metabolische Azidose (pHqu40 7,15–7,19) und nur in 12 Fällen eine Prä-Azidose (pHqu40 7,20–7,24). Aktuelle Studien unter Nutzung neuzeitlicher Aspekte wären hier von Interesse.

Das waren beeindruckende Ergebnisse und eine Bestätigung für die hohe Sicherheit, die diese Maßnahme geboten hat. Dies hat sich auch entsprechend auf unsere gesamtklinischen Ergebnisse ausgewirkt. Errechnet man die perinatalen Todesfälle bei den amnioskopierfähigen Frauen, das heißt bei denen, deren Schwangerschaft älter als 34 Wochen war, so betrug die Ante-partum-Mortalität in den Jahren 1956 bis 60, also vor der Einführung der Amnioskopie 3,48%. In den Jahren 1964 bis 67, nach Einführung der Amnioskopie, lag die Ante-partum-Mortalität der Kinder von amnioskopierfähigen Frauen bei 0,33% [2].

Wer die von uns an so zahlreichen Fällen erhobenen Ergebnisse und die daraus abzuleitende Erkenntnis der hohen erzielbaren Sicherheit auch heute trotz der Verfügbarkeit hoch angesiedelter Überwachungsmethoden nicht nutzt, verzichtet auf eine wertvolle zusätzliche einfach praktizierbare diagnostische Maßnahme, die darüber hinaus auch noch den Vorteil bietet, dass in rund 25% aller Graviden mit Terminüberschreitung die Geburt bereits nach der ersten Amnioskopie spontan in Gang kommt [4] [9]; was in diesen Fällen offenkundig von Vorteil sein dürfte.

Zahlreiche Kollegen verwenden stattdessen lieber teure Prostaglandinpräparate, um die Geburt auf diese „artifizielle“ Weise einzuleiten. Klinisch und wirtschaftlich betrachtet, eine wenig überzeugende Lösung.

Ferner dürfte es in Fällen mit Terminüberschreitung, insbesondere in Praxen und Kliniken mit starker Auslastung durchaus von Nutzen sein, differenzieren zu können ob eine intensivere Überwachung mit Ultraschall bzw. CTG angebracht ist oder ob ohne die Sicherheit des Feten zu beeinträchtigen, deren Einsatz minimiert werden kann, weil klares Fruchtwasser vorliegt.

Bedauerlich ist die Schlussfolgerung von R. L. Schild in dem im vorigen Jahr erschienenen Buch „Geburtshilfe und Perinatalmedizin“ (von Rath, Gembruch und Schmidt) [12], dass die Amnioskopie heute nicht mehr opportun sei. Schild meint, dass die Amnioskopie bei Terminüberschreitung – ihrem aus unserer Sicht heute noch in Betracht kommendem Einsatzgebiet – nicht weiter Anwendung finden sollte. Zugrunde lag ihm eine teilweise fehl konzipierte Publikation von D. Levran und Mitarb. aus dem Jahre 1988 mit dem Thema „The Value of Amnioscopy in Surveillance of Postdate Pregnancy“ [6]. Merkwürdigerweise erschien im gleichen Heft ein „Editorial comment“ von K. A. Barham [1], in dem erhebliche Kritik an der unmittelbar folgenden Publikation enthalten ist. Hier stellt sich die Frage, warum dieses Manuskript bei derartigen Bedenken in dieser Form überhaupt zur Publikation angenommen worden ist.

Die von R. L. Schild zitierte Arbeit von Levran und Mitarb. enthält mehrere Fehlschlüsse. Der wohl gravierendste ist, dass mit Enttäuschung festgestellt wird, ante partum durchgeführte Amnioskopien hätten in 57% der Fälle das mekoniumhaltige Fruchtwasser zum Zeitpunkt der Geburt nicht richtig vorausgesagt. Eine unüberlegte Feststellung, weil übersehen worden ist, dass in der Mehrzahl der Fälle der Mekoniumabgang – was zahlreiche mit der Amnioskopie erfahrene Geburtshelfer bereits vor Jahrzehnten wussten – nicht ante partum sondern sub partu erfolgt und logischerweise nicht bereits ante partum durch die Amnioskopie diagnostizierbar ist.

L. Saldana und H. Schulman haben bereits 1975 darauf hingewiesen [7]. Ante partum lag nach deren Erhebung die Frequenz der Fälle mit Mekoniumabgang bei 2,2% und intra partum bei 15%. Außerdem ist sub partu erfolgender Mekoniumabgang – hypoxie-diagnostisch betrachtet – ohne wesentliche Bedeutung.

Auch das von R. L. Schild erwähnte Vermissen einer Korrelation zwischen auffälligen amnioskopischen Befunden und kindlichen Gefahrenzuständen sub partu entspricht nicht der von uns von vornherein zugedachten eigentlichen Aufgabe der Amnioskopie.

Antepartaler Mekoniumabgang ist ein Frühzeichen für gestörte Versorgungszustände. Zieht man rechtzeitig, und zwar nach dem ersten diagnostizierten Mekoniumabgang, Konsequenzen, z. B. seinerzeit durch Einleiten der Geburt, so kommt man einer ins Gewicht fallenden Zunahme an Versorgungsstörungen zuvor. Deshalb ist eine signifikante Korrelation kaum zu erwarten; sonst wäre die Amnioskopie eine spätdiagnostische Screening-Methode. Das Gegenteil ist aber anhand von Auswertungen an dem großen früher erhobenen Zahlenmaterial der Fall. Heute würde man die Geburt nach Feststellen von mekoniumhaltigen Fruchtwasser nicht wie früher in allen Fällen gleich einleiten, sondern mithilfe z. B. der Dopplerdiagnostik das weitere Prozedere gestalten.

Der hohe Stellenwert einer korrekt angewandten evidenzbasierten Medizin wird aus unserer Sicht erheblich infrage gestellt, wenn unter dem von Schild gewählten anspruchsvollen Titel: „Evidenzbasierung der Maßnahmen zur Schwangerenvorsorge“ man sich dann schließlich auf den wissenschaftlich unhaltbaren Begründungen, wie denen von Levran und Mitarbeitern, wiederfindet.

Schild schrieb auch: „Die Mutterschaftsrichtlinien nennen die Amnioskopie als mögliches Untersuchungsverfahren bei Risikoschwangerschaften“. Und später: „….das Verfahren sollte bei Terminüberschreitung nicht weiter Anwendung finden“.

Wir sind gegenteiliger Ansicht: Die Amnioskopie sollte nach wie vor als durchaus nützliches Untersuchungsverfahren bei Risikoschwangerschaften in Kombination mit Ultraschall- und CTG-Diagnostik weiter sinnvoll angewandt und auf jeden Fall in den Mutterschaftsrichtlinien belassen werden. Das ist von besonderer Bedeutung für die zahlreichen Kliniken, die darauf angewiesen sind, mit so gering wie nur möglichem Aufwand zu arbeiten. Denen steht mit der Amnioskopie – adäquat kombiniert eingesetzt – eine sichere Methode zur Verfügung.

In der Literatur existieren noch einige andere, zum Teil kontroverse Publikationen zur Amnioskopie. Für das Finden der praktischen Nutzbarkeit ist aber entscheidend, sich weniger mit theoretischen Spekulationen, wie z. B. über das Zustandekommen des Mekoniumabganges auseinanderzusetzen, vielmehr sich konsequent zu orientieren, wofür diese Untersuchung ursprünglich überhaupt entwickelt worden ist und – darauf basierend – sich seinerzeit auch hervorragend bewährt hat.

Mit klinischem Sachverstand dargestellte Ausführungen über die Amnioskopie, denen auch reichlich fundierte eigene Erfahrungen zugrunde liegen, finden sich auch bei Dudenhausen [3] [4].

Zu denken gibt auch das Fehlen der Amnioskopie in der Leitlinie der DGGG zum „Vorgehen bei Terminüberschreitung und Übertragung“ [5] und hier unter „Empfehlungen zur Diagnostik“. Die Verfasser empfehlen das CTG in angemessener Kombination mit Doppleruntersuchungen einzusetzen, ohne die Amnioskopie überhaupt in Betracht zu ziehen. Dabei scheint nicht bewusst gewesen zu sein, dass die Amnioskopie durch ihre 48-stündige „Überbrückungs-Kontrolle“ zuverlässiger ist als die kardiotokografische Überwachung mit ihren überwiegend nur momentanen Einblicken in das Versorgungsgeschehen des Feten. Am geeignetsten ist, wie wir es seinerzeit empfohlen haben [11], die beiden Methoden vom Tage des ermittelten Termins ab alternierend in 2-tägigen Abständen einzusetzen. Erst beim Auftreten von suspekten Befunden kämen zusätzliche Doppler-Untersuchungen in Betracht; das vorrangig in Kliniken in denen man mit geringerem Aufwand aber dennoch sicher überwachen möchte.

Warum verzichtet man auf die Möglichkeit mit derart einfachen Untersuchungen differenzieren zu können, welche Feten höher gefährdet sind (pathologischer amnioskopischer Befund) und welche so gut wie nicht (unauffälliger amnioskopischer Befund)? Für die gesamtklinische Einschätzung des Falles ist es doch von Nutzen zu wissen, ob bereits ein Mekoniumabgang stattgefunden hat oder nicht. Zeitaufwendige Maßnahmen, wie häufiger Einsatz von CTG und Doppler-Ultraschall werden bevorzugt, anstatt alle 3 Methoden sinnvoll miteinander zu kombinieren, und das unter Reduzierung des Einsatzes der aufwendigen Methoden. Leitlinien sollen keineswegs nur für Zentren, sondern durchaus auch für die breite Anwendung an den zahlreichen, oft stark ausgelasteten Routinekliniken unseres Landes von Nutzen sein.

Wer Zweifel an einer solchen, von uns empfohlenen Vorgehensweise hat, dem steht es frei, durch evidenzbasierte Untersuchungen zu widerlegen, dass diese Lösung Sinn macht.

Einige Argumente, die darauf hinweisen, warum die Amnioskopie – hier zu Unrecht – überhaupt nicht mehr empfohlen wurde, gehen aus der folgenden Argumentation hervor. Es handelt sich um Stellungnahmen eines der Verfasser dieser Leitlinie. Die Antworten sind auf meine Anfrage erfolgt, warum die Amnioskopie überhaupt keine Erwähnung mehr gefunden hat, obwohl sie durchaus von Nutzen sein kann.

• Argument des Leitlinien-Mitautors: „Die Entdeckung von mekoniumhaltigem Fruchtwasser ist nicht immer einfach“.

• Unsere Antwort: Bereits 1966 haben wir „Übungsamniosko­pien“ zum Sammeln von Erfahrungen empfohlen [9]. Übungsamnioskopien können auf einfache Weise erfolgen, wenn bei jeder klinisch begründeten Fruchtblaseneröffnung diese über das Amnioskoprohr erfolgt und davor ein „quasi amnioskopischer Befund“ erhoben wird. Anschließend wird die Vorblase punktiert und das aspirierte Fruchtwasser mit dem vorher erhobenen amnioskopischen Befund verglichen, indem die Probe in einem Reagenzglas gegen einen weißen Hintergrund, z. B. Kittel, gehalten wird. Demnach ist es durchaus einfach Erfahrungen im Begutachten der Fruchtwasserfarbe zu sammeln.

• Argument des Leitlinien-Mitautors: „Insbesondere bei im Becken engagiertem Kopf kann das Fruchtwasser hinter dem Kind mekoniumhaltig, vor dem Kind jedoch nicht mekoniumhaltig sein“.

• Unsere Antwort: Hierbei handelt es sich um eine spekulative, mehr theoretische als auf konkretem Anhalt basierende Behauptung, und zwar was die Situation ante partum, also in der Spätschwangerschaft betrifft. Dazu haben wir 1966 in einem Abschnitt über „Beziehungen des Vorwassers zur Hauptmenge des Fruchtwassers“ ausführlich Stellung bezogen [9]. Wenn dieser Faktor eine ins Gewicht fallende Rolle spielen würde, hätte unsere Versager-Quote niemals so extrem niedrig – wie vorhin erwähnt – sein können.

• Argument des Leitlinien-Mitautors: „Die Methode ist technisch nicht durchführbar bei ungenügend geöffnetem Muttermund – eine sehr häufige Situation“.

• Unsere Antwort: Ebenfalls 1966 haben wir die Frequenz der Fälle, in denen der Zervikalkanal in den letzten Schwangerschaftswochen noch nicht für einen Finger durchgängig war, mit rund 20% angegeben [9]. Dabei handelte es sich aber um überwiegend mit Gestose belastete Mütter. Bei Terminüberschreitung ist die Frequenz dieser Fälle weit niedriger einzuschätzen, und diese Indikation für die Amnioskopie ist gegenwärtig diejenige, die vorrangig in Betracht kommt. Die Annahme, dass es sich um eine „sehr häufige Situation“ handelt, ist damit nicht richtig.

• Argument des Leitlinien-Mitautors: „Die Korrelation zwischen mekoniumhaltigem Fruchtwasser und pathologischem CTG, fetaler Azidose und niedrigem Apgar-Score ist, bezogen auf den positiven Prädiktionswert sehr niedrig“.

• Unsere Antwort: Wie vorhin bereits erläutert, soll die Amnioskopie auch gar nicht einen ins Gewicht fallenden positiven Prädiktionswert erbringen. Für die Praxis entscheidend ist der hohe negative Prädiktionswert. Hier ist die Amnioskopie mit der Kardiotokografie sub partu vergleichbar. Wenn ein CTG unauffällig ist, besteht so gut wie keine hypoxische Gefahr für den Feten. Das haben wir bereits vor Jahrzehnten bei den ersten Vergleichsuntersuchungen zwischen Kardiotokogramm-Befunden und Säure-Basen-Untersuchungen festgestellt. Bei amnioskopisch klarem Fruchtwasser besteht im Prinzip die gleiche Situation. Hier allerdings im Ante-partum-Bereich. Eine ernste Hypoxiegefahr für den Feten besteht nur sehr selten. Ante partum verstarb – wie vorhin bereits erwähnt – nur ein Fet auf 1 209 überwachte. Unverständlicherweise wird das beim Einschätzen der Amnioskopie im Gegensatz zum Einsatz zur kardiotokografischen Überwachung nicht ebenso betrachtet.

• Argument des Leitlinien-Mitautors: „Mekoniumhaltiges Frucht­wasser ist nicht gleichbedeutend mit einem sofortigen Hy­poxie-Ereigniss, sondern dieses Ereignis kann schon viele Stunden zurück liegen“.

• Unsere Antwort: Das ist ja gerade die Stärke der Amnioskopie, auch länger danach noch einen konkreten Hinweis darauf zu finden, dass erste hypoxische Krisen vorgelegen haben und damit der Fet mit einem höheren Risiko behaftet ist. Darin liegt auch ein wichtiger Vorteil gegenüber der kardiotokografischen Überwachung.

Wenn man evidenzbasierte Medizin betreiben will, so sollte man dies nicht einseitig tun, indem man eine altbewährte und dazu im eigenen Lande entwickelte Methode – wissenschaftlich weitgehend unbegründet – verlässt, ohne diese vorher in entsprechenden evidenzbasierten Studien geprüft zu haben.

Ich bin aufgrund der seinerzeit gemachten so guten klinischen Erfahrungen mit der Amnioskopie sicher, dass man nach Durchführung fundierter adäquater Studien die Leitlinien auch unter „aufwendungs-effizienteren“ Aspekten und ohne Sicherheitseinbußen gestalten kann.

Zu ausgeprägte Fortschrittsgläubigkeit, zu stark „sono-orientierte“ Geburtshilfe, nicht ausreichend kritische Einschätzung „evidenzbasierter Orientierung“ können, wie es den Anschein erweckt, breit angewandter, klinisch ausgereifter Pränatal- und Geburtsmedizin, wie im vorliegenden Fall, vielleicht auch abträglich sein.

Um es nicht erst zu Missverständnissen kommen zu lassen, sei hervorgehoben, dass ich bereits aufgrund meiner langjährigen Aufgeschlossenheit wissenschaftlichen Fortschritten gegenüber, dem Einsatz evidenzbasierter Medizin erhebliche Bedeutung beimesse, sie sollte aber kompetent und weniger „bekennerhaft“ eingesetzt werden.

• Literatur

• 1 Barham KA. Editorial Comment and Authors Reply. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1988; 28: 270
• 2 Dudenhausen JW, Saling E. Amnioskopie zur Überwachung des Feten bei EPH-Gestose der Mutter. In: Rippmann ET. Rippert Ch: EPH-Gestose de Gruyter. Berlin: 1972
• 3 Dudenhausen JW. Praxis der Perinatalmedizin. Thieme; Stuttgart: 1984
• 4 Dudenhausen JW. Praktische Geburtshilfe; Walther de Gruyter. Berlin: 2008
• 5 Leitlinie der DGGG (Kurzversion) Vorgehen bei Terminüberschreitung und Übertragung Frauenarzt 51 2010: 266
• 6 Levran D, Shoham Z, Geranek M et al. The Value of Amnioscopy in Surveillance of Postdate Pregnancy. Aust NZ J Obstet Gynaecol Vol. 28 1988; (issue 4) 271-274
• 7 Saldana LR, Schulman H, Lin C. Routine Amnioscopy at Term. Obstet Gynecol 1976; 6: 109-121
• 8 Saling E. Die Amnioskopie, ein neues Verfahren zum Erkennen von ­Gefahrenzuständen des Feten bei noch stehender Fruchtblase. Geburtshilfe Frauenheilk 1962; 22: 830-845
• 9 Saling E. Das Kind im Bereich der Geburtshilfe. Thieme; Stuttgart: 1966
• 10 Saling E. Amnioskopie – Bedeutung, Grundlagen, Indikationen und Technik. In: Ottenjann R. Fortschritte der Endoskopie. Schattauer, Stuttgart-New York: 1969
• 11 Saling E. Umfrage: Ist die Amnioskopie noch zeitgemäß?. Gynäkol prax 1995; 19: 661-667
• 12 Schild RL. Evidenzbasierung der Maßnahmen zur Schwangerenvorsorge. In: Rath W., Gembruch U., Schmidt S. Geburtshilfe und Perinatalmedizin.. Thieme; Stuttgart: 2010