Zisternale pneumographische Erscheinungsbilder bei raumbeschränkenden Prozessen der hinteren Schädelgrube

Zusammenfassung

Es werden sechs Beobachtungen verifizierter expansiver Prozesse der hinteren Schädelgrube mitgeteilt, wo bei der Pneumenzephalographie ein eigenartiges, bisher wenig beachtetes Bild angetroffen wurde, bestehend in mehr oder weniger bedeutender Erweiterung der medianen bzw. paramedianen extraventrikulären Liquorräume, nämlich der Cist. quadrigemina, ambiens bzw. veli interpositi, corporis callosi und der Furchen an den mesialen Hemisphärenflächen. Es werden die anatomischen Verhältnisse dieses Zisternenkomplexes rekapituliert und mit Hilfe der pneumo-phlebographischen Kombinationsbilder die anatomische Zugehörigkeit besonders der erweiterten Zisterne über dem 3. Ventrikel im Velum interpositum, die am ehesten zu differentialdiagnostischen Bedenken Anlaß geben könnte, festgesetzt.

Es wird der Versuch unternommen, die teilweise schon lange bekannte selektive extern-hydrozephale, beim gleichzeitig bestehenden Verschlußhydrozephalus also gewissermaßen paradoxe Erweiterung der genannten äußeren Liquorräume, vor allem der Cist. corp. callosi, aufgrund der gegenwärtigen Kenntnisse der Liquordynamik zu erklären. Der Autor kommt zum Schluß, daß die Ursache allem Anschein nach in aufsteigender transtentorieller Herniation bzw. Präherniation mit aus der besonderen anatomischen Anordnung des Tentoriums sich ergebender Einengung der aufsteigenden Liquorstrombahn auf den Apex incisurae tentorii zu suchen ist. Der spitz zulaufende Apex, als höchstgelegener Punkt des die Form einer okzipitalwärts gerichteten Skispitze besitzenden Tentoriumschlitzes, leistet am längsten der vollständigen Abdichtung durch herniierendes Kleinhirn Widerstand, wozu auch das dichte polsterartige arachnoidale Maschenwerk der im Apex gelegenen Cist. quadrigemina wahrscheinlich beiträgt. Die Zerebrospinalflüssigkeit wird unter diesen Umständen aus der hinteren Schädelgrube in die nächst-, d. h. median und paramedian gelegenen, ursprünglich durch den gleichzeitig bestehenden Verschlußhydrozephalus zusammengepreßten supratentoriellen Zisternenräume gelenkt, welche auf diese Weise, durch örtliches Überangebot des Liquors, zur selektiven Erweiterung gebracht werden. Diese Auffassung wird durch pathologisches Material aus der Literatur über raumbeschränkende Prozesse der hinteren Schädelgrube gekräftigt.

Als differentialdiagnostisch wichtigster Prozeß werden die sogenannten Herniationen der Hirnkammern näher erörtert; sie stellen gewissermaßen das Gegenstück der zisternalen Erweiterungen dar. Die Entstehung des einen oder anderen Zustandes hängt aller Wahrscheinlichkeit nach vom Druckgefälle am Tentoriumschlitz ab.

Summary

Six cases with verified expanding lesions in the posterior fossa are described in whom pneumoencephalography showed a peculiar and hitherto rarely described appearance. This consisted of some degree of widening of the median or paramedian extraventricular spaces, consisting of the cisterna quadrigemina, ambiens or veli interpositi, corporis callosi and the sulci on the medial surface of the hemispheres. The anatomical relationships of the cisterns are recapitulated. The greatest difficulty in differential diagnosis is likely to be caused by the widened cistern lying above the third ventricle. By means of combined pneumographic and phlebographic pictures this is shown to belong to the velum interpositum.

An attempt is made to explain the apparently paradoxical dilatation of the subarachnoid spaces, particularly of the cisterna corporis callosi, which occurs in noncommunicating hydrocephalus on the basis of our present knowledge of the dynamics of the C.S.F. The authors come to the conclusion that it is caused by increasing transtentorial herniation or pre-herniation. The peculiar anatomical position of the tentorium causes an obstruction to the ascending C.S.F. stream at the apex of the incisurae tentorii. The sharply pointed apex forms the highest point of the incisura which passes towards the occiput. It is the last area to be completely occluded when transtentorial herniation occurs. The mesh-like arachnoid cushion in the apex of the cisterna quadrigemian probably contributes to this. As a result the C.S.F. is forced from the posterior fossa into the median or paramedian cisternal spaces. Though these supratentorial spaces become narrowed by the noncommunicating hydrocephalus in the first place, they eventually undergo selective dilatation for the reasons given above. This concept is strengthened by a study of the literature dealing with space-occupying lesions of the posterior fossa.

The most important differential diagnosis lies in the so-called herniation of the ventricles and this is discussed in some detail. This represents the opposite phenomenon of cisternal dilatation. The development of one of these conditions rather than the other depends in all probability on the pressure gradient across the tentorial incisura.

Résumé

Communication de 6 observations d'affections envahissant l'étage postérieur de la base du crâne, qui ont été vérifiées. L'encéphalographie gazeuse révéla une image particulière, à la quelle on n'avait pas attaché grande importance jusqu'à maintenant. Elle présentait une dilatation plus ou moins importante des cavités extraventriculaires du canal épendymaire en particulier de la citerne cérébelleuse inférieure, de la citerne interpédonculaire, de la citerne du corps calleux et des sillons de la face interne des hémisphères. Les auteurs récapitulent l'anatomie topographique de ce complexe de citernes, ils démontrent à l'aide de clichés où l'encéphalographie est complétée par une phlébographie que les citernes dilatées correspondent au point de vue anatomique avec le 3e ventricule à travers la cloison interpédonculaire: particularité, qui peut facilement déterminer des difficultés pour le diagnostic différentiel.

C'est en tenant compte des connaissances les plus récentes des lois dynamiques du liquide céphalo-rachidien que les auteurs essayent d'expliquer la dilatation des espaces sous-arachnoïdiens et en particulier de la citerne du corps calleux, dilatation connue depuis longtemps par certains et pour ainsi dire paradoxale en présence d'une hydrocéphalie simultanée par obstruction. Les conclusions des auteurs sont les suivantes: cette affection trouve son origine pour autant que l'on puisse le prétendre dans une “hernie partielle ou totale” des voies ascendantes du liquide céphalo-rachidien au niveau du sommet de la petite circonférence de la tente du cerveau résultant d'une anomalie anatomique de cette dernière et déterminant une sténose. Ce sommet formant un angle aigü constitue le point supérieur de la petite circonférence, il a la forme d'une pointe de ski dirigée en arrière et s'oppose le plus longtemps possible à une “hernie” du cervelet pouvant déterminer une obstruction totale, la citerne cérébelleuse inférieure située dans ce sommet exerce également probablement une action comparable par son réseau arachnoïdien assez dense formant tampon. Dans ces conditions le liquide céphalorachidien est refoulé de l'étage postérieur de la base du crâne en passant le système des citernes situées endessus de la tente dans la région voisine plus centrale. Ces citernes comprimées par l'hydrocéphalie simultanée par obstruction s'élargissent par suite de l'apport du liquide déterminant ainsi une dilatation sélective. Cette hypothèse est appuyée par des préparations pathologiques décrites dans la littérature, préparations démontrant l'existence d'affections envahissant l'étage postérieur du crâne.

Les auteurs décrivent en détail les “hernies ventriculaires” qui sont à envisager dans le diagnostic différentiel, elles sont en quelque sorte comparables aux dilatations des citernes. La formation de ces deux affections dépend très vraisemblablement des différences de pressions existant à l'échancrure de la tente du cerveau.

Resumen

Se comunican seis observaciones de procesos expansivos de la fosa cerebral posterior verificados, casos en los que en la neumoencefalografía se encontró un cuadro peculiar, poco tenido en cuenta hasta ahora, consistente en la dilatación más o menos importante de los espacios de liquido cefalorraquídeo extraventriculares medianos y paramedianos, es decir de la cisterna cuadrigémina, ambiens, respectivamente, velo interpositi, cuerpos callosos y de los surcos de las superficies hemisféricas internas. Se recapitulan las características anatómicas de este complejo de cisternas y se concretan por medio de las imágenes de combinación neumoflebográficas la correspondencia anatómica sobre todo de las cisternas dilatadas por encima del tercer ventrículo, a nivel del velum interpósitum, que son las que en mayor grado pueden plantear dificultades diagnóstico-diferenciales.

Se hace un intento para explicar parcialmente la hidrocefalia externa selectiva, conocida desde hace tiempo, con hidrocefalia por obstrucción concomitante, es decir la dilatación hasta cierto punto paradójica de los llamados espacios externos de líquido cefalorraquídeo, sobre todo de la cisterna del cuerpo calloso, a base de los conocimientos actuales acerca de la dinámica del líquido cefalorraquídeo. Los autores llegan a la conclusión de que la explicación estaría dada, aparentemente, por una herniación, respectivamente preherniación ascendente transtentorial, como consecuencia de la peculiar disposición anatómica del tentorio y el estrechamiento resultante de la vía ascendente del líquido cefalorraquídeo hacia el vértice de la incisura tentoria. El vértice que termina en ángulo agudo, como punto culminante de la hendidura tentoria con punta dirigida hacia el occipucio, es la que más resistencia ofrece al cerebelo herniado, proceso en el cual probablemente interviene también la formación anatómica en red de la aracnoides por parte de la cisterna cuadrigémina situada en el ápex. El líquido cefalorraquídeo es dirigido, en estas circunstancias, desde la fosa cerebral posterior hacia los espacios cisternales supratentoriales, situados en la parte media y paramediana que originariamente, es comprimida por la hidrocefalia obstructiva concomitante que, de esta manera, por exceso de oferta local de líquido cefalorraquídeo es dilatada en forma selectiva. Esta interpretación se robustece teniendo en cuenta el material patológico de la literatura acerca de procesos de crecimiento expansivo de la fosa cerebral posterior. En calidad de procesos de importancia desde el punto de vista diagnóstico-diferencial se mencionan detalladamente las llamadas herniaciones de los ventrículos; representan, en cierta medida, el caso contrario de las dilataciones cisternales. La formación de uno o de otro de estos estados depende, con toda probabilidad, de los factores tensionales a nivel de la hendidura tentoria.