Pulmonale Hypertonie – Fortschritte in Diagnostik und Therapie

Im Rahmen der WHO-Weltkonferenz zur Pulmonalen Hypertonie (PH) in Dana Point 2008 wurden viele Aspekte der Definition, Diagnostik und Therapie diskutiert und zum Teil neu gefasst. Ein offizielles Abschlussdokument der Konferenz ist gerade erschienen (JACC 2009; 54: 1 – 117). Einige zentrale Aspekte erscheinen berichtenswert: So wurde anhand publizierter Untersuchungsbefunde in der Normalbevölkerung ein mittels Rechtsherzkatheter gemessener mittlerer Druck in der Pulmonalarterie (PA) von 13,9 ± 3,3 mmHg festgestellt, sodass der normale PA-Mitteldruck in Ruhe maximal 20,5 mmHg (d. h. Mittelwert + 2 × Standardabweichung) betragen kann. Abweichend von der früheren Definition wird dementsprechend eine grenzwertige PH bereits bei Mitteldruckwerten von 21 – 24 mmHg angenommen, eine manifeste PH besteht weiterhin bei Druckwerten ≥ 25 mm Hg. Auf Grund der hohen, z. T. altersabhängigen Variabilität der PA-Druckwerte unter Belastung wurde die bisherige Definition einer Belastungs-PH nicht aufrechterhalten. Weitere Entwicklungen betreffen Biomarker [z. B. BNP (Brain Natriuretic Peptide) und NT-proBNP (N-terminales proBNP)] zur Diagnostik und Verlaufsbeurteilung und den klinischen Einsatz der kardialen Magnet-Resonanz-Bildgebung. Uneingeschränkt bestätigt wurde die Rechtsherzkatheteruntersuchung einschließlich der Vasoreagibilitätstestung als Goldstandard in der Diagnostik der PH. Im Bereich der Therapie stellten die Kombinationstherapie und der frühzeitige Therapiebeginn die zentralen Themen dar ([Abb. 1]). Wenngleich die vorliegenden Studien zu Kombinationstherapien teilweise widersprüchliche Ergebnisse hervorbrachten, zeichnet sich vor allem in der PACES-Studie (PGI₂ i. v. + Sildenafil vs. PGI₂ i. v. + Placebo) eine deutliche Überlegenheit der Kombinationstherapie in Hinblick auf Gehstrecke, Zeit bis zur klinischen Verschlechterung und sogar Mortalität ab. Der in Dana Point erarbeitete Therapiealgorithmus für PH-Patienten ermöglicht einen relativ frühzeitigen Einsatz der Kombinationstherapie, wenngleich eine initiale Kombinationstherapie auf Grund fehlender Studien bisher nicht vorgesehen ist. Entscheidend hierbei ist die Feststellung eines adäquaten Behandlungserfolges nach Therapieeinleitung, was die große Bedeutung des Monitorings der Therapieziele für diese Patienten unterstreicht ([Abb. 2]). Hinsichtlich des Therapiebeginns haben zahlreiche Befunde auf die kurzfristige Progression der PH auch wenig symptomatischer Patienten (WHO-Funktionsklasse II) hingewiesen, sodass ein möglichst frühzeitiger und konsequenter Einsatz einer spezifischen Therapie indiziert ist.

Abb. 1 Möglichkeiten der Kombinationstherapie mit Iloprost bei der PAH. cAMP: zyklisches Adenosin-Monophosphat; ET-1: Endothelin-1; cGMP: zyklisches Guanosin-Monophosphat.

Abb. 2 Therapiemonitoring der pulmonalarteriellen Hypertonie (PAH). Der Erfolg einer PAH-spezifischen Therapie sollte nach definierten Kriterien beurteilt werden. Bei Nichterreichen des Therapieziels ist eine Kombinationstherapie indiziert [verändert nach Behr J et al. Pneumologie 2005].