Zur Therapie mit Herzglykosiden bei Patienten mit Niereninsuffizienz^*

Zusammenfassung

Die Herzinsuffizienz steht mit über 30% an erster Stelle der Todesursachen bei chronisch dialysierten Urämie-Patienten. Für die Therapie mit Herzglykosiden bei diesen Patienten ist zu berücksichtigen, daß Digoxin und Strophanthin, die normalerweise hauptsächlich durch die Nieren ausgeschieden werden, bei terminaler Niereninsuffizienz um so stärker kumulieren, je mehr die renale Exkretion eingeschränkt ist. Digitoxin ist wegen seiner geringen Abklingquote trotz vorwiegend extrarenaler Elimination bei Urämie-Patienten mitunter schwierig steuerbar. Eigene radiochemische Untersuchungen mit ³H-α-Acetyldigoxin und ³H-k-Strophanthin zeigen eine mit dem Grad der Niereninsuffizienz zunehmende Verzögerung der Elimination dieser Glykoside mit Anstieg der Halbwertszeit auf das Zwei- bis Vierfache der Norm. Da diese Kumulation sich mit der Häufigkeit klinisch zu beobachtender Zeichen der Digitalisintoxikation korrelieren läßt, müssen daraus die therapeutischen Schlußfolgerungen gezogen werden: langsame Digitalisauf sättigung, verminderte Erhaltungsdosis nach individueller Toleranz, Vermeidung extremer hypokaliämischer Zustände und häufige Kontrollen des Elektrokardiogramms zur rechtzeitigen Erkennung verstärkter Zeichen der Glykosidimprägnation. Die Therapie der Digitalisintoxikation richtet sich nach dem Schweregrad der elektrokardiographischen Veränderungen und der klinischen Herz- und Kreislaufsituation.

Summary

Heart failure is the most common cause of death in chronically dialysed patients in uraemia (one-third of all patients). In administering cardiac glycosides to such patients it is important to take into account that digoxin and strophanthin, which normally are excreted largely via the kidney, are accumulated in the body if there is terminal renal failure, in proportion to the impairment of renal excretion. Digitoxin levels are difficult to control because of its low disappearance rate, although it is eliminated largely via extrarenal channels. Investigations with tritium-labelled α-acetyl-digoxin and k-strophanthin (personal observations) have demonstrated that with increasing renal failure there is an increased delay in the elimination of these glycosides, with half-life values two to four-fold normal. Since this accumulation can be correlated with the incidence of clinical signs of digitalis intoxication, several therapeutic consequences have to be drawn: slow digitalization, decreased maintenance dosage according to individual tolerance, avoidance of extreme hypokalaemia, and frequent serial ECG recordings. Treatment of any digitalis intoxication which might occur is guided by the degree of ECG changes and clinical pointers to the cardiovascular state.

Resumen

Acerca de la terapéutica con glucósidos cardíacos en pacientes con insuficiencia renal

La insuficiencia cardíaca ocupa, con más de un 30%, el primer lugar entre las causas de muerte de los pacientes crónicos urémicos dializados. En la terapéutica con glucósidos cardíacos de estos pacientes hay que tener en cuenta que la digoxina y la estrofantina, que sobre todo se eliminan normalmente por los riñones, pueden acumularse en la insuficiencia renal terminal tanto más intensamente, cuanto más limitada sea la excreción renal. La digitoxina es a veces difícil de regular en los pacientes urémicos debido a su pequeña cuota de disminución y a pesar de la eliminación predominantemente extrarrenal. Las exploraciones radioquímicas propias con α-acetildigoxina-H³ y k-estrofantina-H³ muestran un retraso de la eliminación de este glucósico, el cual aumenta con el grado de insuficiencia renal, con incremento del tiempo de semi-desintegración de hasta dos a cuatro veces lo normal. Como esta acumulación quede tener correlación con la frecuencia de los signos clínicos que se observan en la intoxicación digitálica, tienen que sacarse de ello las consecuencias terapéuticas: saturación lenta de digital, reducidas dosis de mantenimiento según la tolerancia individual, evitación de los estados hipokaliémicos extremos y frecuentes controles electrocardiográficos para el reconocimiento precoz de los signos más marcados de la impregnación de glucósidos. La terapéutica de la intoxicación digitálica se adapta a la gravedad de las alteraciones electrocardiográficas y a la situación cardiocirculatoria clínica.