Sechs Jahre Schrittmachertherapie

Zusammenfassung

Die Verlängerung der Lebenserwartung, aber auch die Leistungssteigerung nach Schrittmacherimplantation sind gegenüber den pharmakodynamischen Behandlungsmöglichkeiten so eindeutig, daß an der Überlegenheit der Schrittmachertherapie kein Zweifel mehr besteht. Die Hauptindikation stellt das Adams-Stokes-Syndrom mit rezidivierender Asystolie bzw. hochgradiger Bradykardie, also in der Regel die intermittierende bzw permanente atrioventrikuläre Blockierung dritten Grades dar. Da es keine zuverlässige Möglichkeit gibt, die Bedrohung durch weitere Anfälle im Einzelfall vorherzusagen, stellt die Mehrzahl der Autoren die Indikation weit, das heißt, bereits der einzelne bzw. vereinzelte Adams-Stokessche Anfälle geben zur Schrittmacherimplantation Veranlassung. Die Entscheidung wird erleichtert, wenn außerhalb der Anfälle und zeitweilig funktionierender atrioventrikulärer Überleitung ein Schenkelblock im Elektrokardiogramm besteht, aus dem mit genügender Wahrscheinlichkeit auf das Betroffensein des gesamten Reizleitungssystems der Kammern an dem Prozeß, der zur Überleitungsstörung führt, geschlossen werden kann. Die Indikation ist auch dann, wenn keine Adams-Stokesschen Anfälle auftreten, zu bejahen, wenn bei permanentem atrioventrikulärem Block dritten Grades die Kammerfrequenz auf Werte unter 40/min heruntergeht, insbesondere, wenn die Kammerbradykardie mit Zeichen einer Herzinsuffizienz verbunden ist. Häufig gelingt die Rekompensation mit Anhebung der Frequenz durch die Elektrostimulation. Auch bei bradykardem Grundrhythmus mit ventrikulärer Extrasystolie ist die Indikation gegeben, denn in der Regel verschwinden die Extrasystolen, wenn die Grundfrequenz durch den Schrittmacher angehoben worden ist. In aller Welt wird heute die permanente transvenöse Stimulation mit Hilfe eines in die Einflußbahn der rechten Kammer subtrabekulär eingeführten Katheters, der an den implantierten Schrittmacher angeschlossen wird, angewandt. Dabei werden Schrittmacher mit fester Frequenz um 70/min benutzt. Wenn es aber gelingt, vorhofgesteuerte Schrittmacher in Verbindung mit der Kathetertechnik zu verwenden, so ist mit der häufigeren Anwendung dieser mit physiologischer Frequenzanpassung arbeitenden Schrittmacher in Zukunft zu rechnen. In größerem Umfange setzen sich bereits die Schrittmachertypen durch, die oberhalb einer bestimmten Frequenz ausgeschaltet bleiben und bei Absinken der Frequenz anspringen. Diese sogenannten Demand-Schrittmacher bedürfen keiner zusätzlichen Elektroden. Der technische Aufbau ist selbstverständlich komplizierter als bei solchen mit starrer Frequenz. Die Problematik der Schrittmachertherapie liegt in der noch immer relativ hohen Komplikationsrate. Als typischer, „gerichteter” Fehler ist die Verkürzung der Lebensdauer der Schrittmacher durch vorzeitiges Batterieversagen oder Ausfall eines elektronischen Bauelementes zu nennen. Wir haben bei unserer ersten Serie in der Zeit von 1961 bis 1964 die Schrittmacher nach 13,8 Monaten ausgetauscht. Beim derzeitigen Stand der Technik kann mit einer mittleren einwandfreien Funktion der Schrittmacher von zwei Jahren gerechnet werden. Eine zweite typische Komplikation sind Elektrodenbrüche, die sich bei Verwendung von myokardialen, unmittelbar am linken Ventrikel nach Thorakotomie applizierten Elektroden in 21% unserer Fälle ereigneten. Bei der transvenösen Kathetertechnik traten sie in 2,5% der Fälle innerhalb von vier Jahren auf. Eine der Kathetertechnik eigentümliche Komplikation ist die Verlagerung der Elektrodenspitze mit Kontaktverlust, so daß eine Reposition erfolgen muß. Sie ereignete sich in rund 10% unserer Fälle. Im Einzelfall kann es unmöglich sein, die Elektrode im Trabekelwerk der rechten Kammer zum Halten zu bringen, so daß doch zur Thorakotomie gegriffen werden muß. Weitere Komplikationsmöglichkeiten sind die Ventrikelperforation, die keineswegs ein akut-bedrohliches Ereignis sein muß, und die Hautperforation über der Venae sectio an der rechten Halsseite durch permanenten Druck des Elektrodenkatheters. Durch Einbringen des Katheters in die Vena cephalica anstelle der Vena jugularis läßt sie sich sicher vermeiden. Sonstige Schwierigkeiten treten nur in Einzelfällen auf und haben nicht die Bedeutung einer dem Verfahren eigentümlichen und damit prinzipiellen Komplikation. Bei der Nachsorge ist auf eine Änderung der Schrittmacherfrequenz — je nach Schrittmacherkonstruktion und aufgetretenem Fehler Frequenzanstieg oder -abfall — zu achten. Streng zu vermeiden ist die Verwendung von elektrischen Therapiegeräten, speziell zur Diathermie, durch die der Schrittmacher beeinflußt werden kann. Durch Röntgenstrahlen in den üblichen für die Diagnostik und Therapie benutzten Dosen und durch Radioisotope wird dagegen der Schrittmacher nicht gestört. Spezielle Richtlinien für die Verwendung von herzwirksamen Pharmaka, besonders von Digitalisglykosiden und Antiarrhythmika, ergeben sich für Schrittmacherträger nicht. Die allgemeinen Regeln behalten ihre Gültigkeit.

Summary

Both as regard life expectancy and exercise tolerance pacemaker treatment is greatly superior to drug treatment for complete heart block. Its chief indication is Stokes-Adams syndrome with recurrent asystole or severe bradycardia, i.e. intermittent or permanent 3° A-V block. Whether to implant pacemaker if Stokes-Adams attacks occur only rarely depends on the degree of involvement of the intraventricular conduction system (e.g. bundle branch block during periods of normal A-V conduction). In the absence of Stokes-Adams attacks pacemaker implantation is also indicated if, in the presence of a 3° A-V block, the ventricular rate is below 40 per minute, especially if there are signs of heart failure, which are often reversed by the increased pacemaker rate. Pacemakers should also be used if there is a basic bradycardia with ventricular extrasystoles, since in general these disappear once the basic rate is increased. Permanent pacing with an intravenously introduced catheter, its tip placed between the trabeculae of the right ventricular in flow tract, is now generally preferred, the pacemaker rate being fixed at about 70 per minute. However, P-wave triggered pacemakers should be used whenever possible, since the rate will then be adapted to physiological needs. More and more demand pacemakers are being used. — The main problem of pacemaker treatment lies in the relatively high rate of complications. In the authors' first series (1961—64: total of 372 patients) all pacemakers were exchanged after an average of 13.8 months. This period can now be safely extended to an average of two years. Electrode breaks occurred in 21% of the authors' cases in which they had been fixed to the left ventricle at thoracotomy, but in only 2.5% of cases in which the catheter had been placed intravenously (within a four-year period). A complication limited to intravenous catheters is the loss of contact by the electrode, requiring repositioning (10% of the authors' cases.) In some instances it may be impossible to place the electrode firmly between the right ventricular trabeculae and thoracotomy will then be required. Other possible complications are perforation of the ventricle, perforation of the skin over the veins, on the right side of the neck by permanent pressure of the electrode-catheter. Using the cephalic instead of the jugular vein for introducing the catheter (implanting the pacemaker immediately adjacent subpectorally) complication may be avoided. Other difficulties only occur rarely and do not affect the method as such. — Close attention must be paid to possible spontaneous changes in pacemakers frequency; the use of other electrical apparatus, particularly diathermy, which may affect the pacemaker, have to be avoided. But X-rays in the usual diagnostic and therapeutic doses and radio-isotopes do not interfere with the normal function of pacemakers. No special rules are required for using cardiovascular drugs, especially cardiac glycosides and anti-arrhythmic ones.

Resumen

Sei años de tratamiento con el marcapaso

La prolongación de las esperanzas de vida así como el mayor rendimiento después de la implantación del marcapaso son tan claros, frente a las posibilidades terapéuticas fármacodinámicas, que ya no existen más dudas acerca de la superioridad del tratamiento con el marcapaso. La indicación principal la representa el síndrome de Adams-Stokes con asistolia recidivante o con intensa bradicardia, o sea, por regla general, el bloqueo intermitente atrioventricular o permanente de tercer grado. Como no hay ninguna posibilidad válida para preveer, en casos aislados, el peligro de más accesos, la mayoría de los autores sientan la indicación tardíamente, es decir, cuando ya los ataques de Adams-Stokes aislados o esporádicos dan motivo para la implantación del marcapaso. Se facilita la decisión si, aparte de los accesos y al tiempo de la transmisión atrioventricular, existe en el electrocardiograma un bloqueo de las ramas del fascículo de His, del que se puede deducir con bastante probabilidad que todo el sistema de transmisión del estímulo de los ventrículos está afectado en el proceso que lleva a los trastornos de la transmisión. Hay que afirmar también la indicación, cuando no se dan accesos de Adams-Stokes, pero desciende la frecuencia ventricular a valores inferiores a 40/min con bloqueo permanente atrioventricular, sobre todo si va ligada la bradicardia ventricular con signos de una insuficiencia cardíaca. Con frecuencia se logra la recompensación elevando la frecuencia por estimulación eléctrica. También en el ritmo básico bradicárdico con extrasistolia ventricular hay que afirmar la indicación, puesto que, por regla general, desaparecen los extrasistoles si se ha elevado la frecuencia básica por el marcapaso. Hoy en día se emplea en todo el mundo la estimulación transvenosa permanente con ayuda de un catéter introducido subtravecularmente en la vía de entrada del ventrículo derecho, y conectado con el marcapaso implantado. Para esto se usan marcapasos de frecuencia fija de 70/min. Pero si se consigue usar marcapasos dirigidos desde la aurícula en combinación con la técnica del catéter, hay que contar en el futuro con el empleo más frecuente de estos marcapasos que trabajan con adaptación fisiológica de la frecuencia. Ya se imponen más tales tipos de marcapasos, los cuales se quedan desconectados por encima de cierta frecuencia y se ponen en marcha de nuevo al bajar la frecuencia. Estos, así llamados, marcapasos de demanda no tienen necesidad de electrodos adicionales. Lógicamente, la construcción técnica es más complicada que la de los de frecuencias fijas. La problemática del tratamiento por marcapaso reside en la cuota de complicaciones, aún relativamente alta. Como errores típicos “regulados” hay que mencionar el acortamiento de la duración de vida de los marcapasos por fallo prematuro de la batería o el fallo de un elemento estructural electrónico. En nuestra primera serie, de 1961—1965, hemos cambiado los marcapasos después de 14,8 meses. Según el estado actual de la técnica se puede contar con una función correcta media del marcapaso de dos años. La segunda complicación típica son las roturas de los electrodos, que acaecieron, en el 21% de nuestros casos, al emplear electrodos miocardíacos aplicados al ventrículo izquierdo inmediatamente después de la toracotomía. Con la técnica del catéter transvenoso aparecieron estas segundas complicaciones en el 2,5% de los casos en el término de cuatro años. Una complicación peculiar de la técnica del catéter es el desplazamiento del extremo del electrodo con pérdida del contacto, tanto que tiene que llevarse a cabo una reposición. Esto sucedió en cerca del 10% de nuestros casos. En el caso aislado puede ser imposible hacer quedar el electrodo en la estructura travecular del ventrículo derecho, así que, a pesar de todo, hay que realizar la toracotomía. Otras posibles complicaciones son la perforación ventricular, que no tiene por qué ser un incidente peligroso agudo, y la perforación cutánea, a través de la venae sectio, en el lado derecho del cuello por presión permanente del catéter de electrodos. Implantando el catéter en la vena cefálica en lugar de la vena yugular se puede evitar, con seguridad, la perforación. Otras dificultades aparecen sólo en casos aislados, no teniendo la importancia de las complicaciones propias del método y por lo tanto principales. En el control posterior hay que prestar atención a una alteración de la frecuencia del marcapaso (aumento o disminución de la frecuencia según la construcción del marcapaso y el defecto que se presente). Hay que evitar rigurosamente el empleo de aparatos terapéuticos eléctricos, especialmente para la diatermia, a través de los cuales puede ser influenciado el marcapaso. Al contrario, el marcapaso no se altera por los rayos X en las dosis usuales de diagnóstico y tratamiento ni por los radioisótopos. No se dan, para el marcapaso, normas especiales acerca del empleo de fármacos de actividad cardíaca, especialmente de los glucósidos digitálicos y de los antiarrítmicos. Las reglas generales conservan su validez.