Stellungnahme der Rechtskommission von DOG und BVA zur Prognosebeurteilung in der privaten Unfallversicherung (PUV)

Die medizinische Begutachtung für die Private Unfallversicherung erfordert es zunächst, die Ursache konkreter manifester Gesundheitsstörungen zu prüfen. Sofern sich anhand der Ursache-Wirkungs-Kette eine dauerhafte Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit infolge eines Unfallereignisses begründen lässt, sind in der Regel die Anspruchsvoraussetzungen für die Gewährung von Versicherungsleistungen erfüllt. Die allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen sehen es dann auch für Gesundheitsschäden am Auge vor, spätestens zum Ablauf des dritten Unfalljahres den Invaliditätsgrad für die eingetretenen Funktionsstörungen zu bemessen. Im augenärztlichen Sachverständigengutachten ist nach augenärztlicher Untersuchung und Funktionsprüfung vom Tag der Begutachtung ein Bemessungsvorschlag zur Minderung der Gebrauchsfähigkeit (MdG) bzw. Invaliditätsgrad (IG) in Abhängigkeit vom Ausmaß des unfallbedingten Funktionsverlustes zu unterbreiten. Als regulärer Vergleichsmaßstab dient die durchschnittliche normale Leistungsfähigkeit gesunder Personen gleichen Lebensalters. Bei Vorliegen einer Vorinvalidität (Vorschaden) und/oder Partialkausalität (Mitwirkung) ist eine prozentuale Abrechnung auf den Invaliditätsgrad vorzunehmen. Zu den Grundsätzen einer personalisierten Bemessung der Invalidität eines Auges sind neben den gegenwärtigen dauerhaften Funktionseinbußen (üblicherweise zu Ende des dritten Unfalljahres) darüber hinaus auch späterhin noch eintretende objektivierbare Funktionsverluste zu berücksichtigen, sofern sich ein solches Funktionsrisiko – ohne dass eine Prävention möglich ist – mit hoher Wahrscheinlichkeit verwirklichen kann. Für diese Prognoseeinschätzung hat der augenärztliche Gutachter sämtliche objektiven Befunde und medizinischen Hinweise zu dokumentieren, z. B. Kammerwinkelveränderungen nach Kontusionsverletzung. Sofern sich die „medizinische Vorhersage“ für ein erhöhtes Funktionsrisiko mittels Angaben aus der wissenschaftlichen Fachliteratur aus Studien oder anerkanntem medizinischen Erfahrungswissen mit hoher Wahrscheinlichkeit im Einzelfall begründen lässt (s. Zivilprozessordnung [ZPO] § 287) muss die Prognoseabschätzung im Bemessungsvorschlag invaliditätsrelevante Berücksichtigung finden. Bei nachfolgenden ophthalmologischen Krankheitsbildern infolge anzuerkennender Unfallschäden ist die Prognoseabschätzung ratsam:

• okuläre Kontusionsverletzung mit Kammerwinkelveränderungen (Rezessusbildung über 6 Uhrzeiten, Funktionsrisiko durch Sekundärglaukom)

• epiretinale Gliose nach Glaskörper-/Netzhautverletzungen

• Kunstlinsenfixation außerhalb des Kapselsackes

• chronische Endophthalmitis nach offener Bulbusverletzung

• Hornhauttransplantation

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Article published online:
13 November 2024