Eingriffe bei Stenosen von Larynx und Trachea

Vorgehen bei Trachealstenosen

Trachealstentimplantation

Indikation

Bei symptomatischer, proximaler, benigner Trachealstenose ist der chirurgische Ansatz mit transverser Trachearesektion oder operativer Tracheoplastik die Behandlungsmethode der Wahl. Seit der Einführung der Metalltrachealstents in den späten 1980er Jahren ist der Einsatz von Trachealstents ein zunehmend verbreitetes Verfahren, hauptsächlich bei der Behandlung maligner Stenosen des Tracheobronchialsystems. Inzwischen sind Nitinol-Stents und Silikon-Stents kommerziell erhältlich, die mit speziellem Instrumentarium eingesetzt werden. Eine Trachealstentimplantation ist bei benignen Stenosen nur angezeigt, wenn ein chirurgisches Vorgehen keine Aussicht auf Erfolg hat, oder um postoperative Komplikationen bei Hochrisikopatienten zu vermeiden.

Wichtige Kriterien für die erfolgreiche Stentimplantation sind die schnelle und einfache Handhabung, ein optimaler Sitz des Stents an der Tracheobronchialwand, eine hohe Flexibilität in der Längsrichtung ohne Verschiebung, ausreichend Querkraft, um auch ausgeprägte Trachealstenosen zu expandieren und der zumindest weitgehende Erhalt der mukoziliären Clearance des trachealen Epithels.

Anästhesie

Stentimplantationen werden meist in Intubationsnarkose in intermittierender Apnoe oder orotrachealer Intubationsnarkose vorgenommen.

OP-Technik

• Bei zufriedenstellender Sauerstoffsättigung wird der Endotrachealtubus oder die Larynxmaske entfernt und eine intermittierende Ventilation vorgenommen (in Abhängigkeit der Sauerstoffsättigung und der Stenosesituation). Ein starres Laryngoskop wird so positioniert, dass der Endolarynx gut eingesehen werden kann. Es schließt sich die videoendoskopisch kontrollierte Laryngotracheobronchoskopie an (siehe Kap. 5.9).

• In Abhängigkeit von Länge und Durchmesser der Stenose wird ein passender Stent gewählt. Der Durchmesser der Trachea proximal und distal der Stenose wird zuvor im CT gemessen. Im Allgemeinen sollte der Stentdurchmesser der Größe des proximalen und distalen Tracheallumens entsprechen. Der expandierte Stentdurchmesser muss jedoch 1–2 mm größer als das gemessene Tracheallumen sein, damit die Stentdrähte den Stent an der Trachealwand fixieren können.

• Ein fester Führungsdraht wird über die Stenose gelegt. Unter Sichtkontrolle wird der Katheter mit dem Stent über den Draht in das stenotische Segment eingeführt und unter Sicht losgelassen. Beim Einsetzen ist es möglich, den Stent zu repositionieren bis er in der Stenose zentriert ist. Direkt nach Platzierung des Stents wird der Katheter zurückgezogen. Nun wird ein entsprechender Ballonkatheter über den Draht vorgeschoben, um den Stent bis zum gewünschten Durchmesser zu expandieren. Die Vorgehensweise hängt vom verwendeten Material ab. So wird die Platzierung von Nitinol-Stents mittels intraoperativer Durchleuchtung kontrolliert.

• Aufgrund der selbstexpandierenden Kräfte kann eine vollständige Expansion des Stents innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Implantation erwartet werden.

Nachbehandlung

Abschließend wird die Lage des Stents mittels starrer oder flexibler Tracheoskopie sowie konventioneller oder CT-Thoraxaufnahme 24 Stunden nach dem Eingriff überprüft.

Chirurgische Therapie kindlicher Trachealstenosen

Die meisten Säuglinge und Kinder mit symptomatischer Laryngotrachealstenose werden tracheotomiert während die definitive Behandlung der angeborenen Stenose abgewartet wird, oder wenn die initiale Behandlung einer intubationsbedingten Verletzung fehlgeschlagen ist. Endoskopische Techniken sind nur sehr begrenzt bei der Behandlung der kindlichen Laryngotrachealstenose möglich. Offene chirurgische Techniken, Laryngotrachealrekonstruktionen mit Knorpeltransplantation werden bei Grad-II- und leichten Grad-III-Stenosen mit minimaler Morbidität und einer hohen Chance der Dekanülierung vorgenommen. Partielle Krikotrachealresektionen können bei schwerwiegenden Stenosen erfolgversprechender sein, doch erfordern sie ein komplexeres Vorgehen als die Laryngotrachealplastik mit Tracheamobilisation (inklusive Larynxlösung in manchen Fällen), mit Exzision eines größeren Trachealsegments, wenn eine Tracheotomie in die Resektion mit einbezogen wird. Da eine laryngotracheale Rekonstruktion unkomplizierter ist, wird diese bei geeigneter Indikation bevorzugt. Erfahrenere Laryngologen wählen die partielle Krikotrachealresektion bei schweren Grad-III- und Grad-IV-Stenosen, insbesondere wenn die Stenose klar von den Stimmlippen abgegrenzt werden kann.

Subglottische Stenosen im Kindesalter gehen nicht selten mit Glottisstenosen und Tracheaverletzungen als Folge einer Tracheotomie einher. Außerdem können laryngeale, mediastinale oder syndrombedingte Malformationen mit oder ohne neurologische, kardiologische oder pulmonale Beeinträchtigungen die Therapie erschweren.

Die schwierigsten Situationen, die in dieser Gruppe von Pathologien beobachtet werden, resultieren aus

• fehlgeschlagenen Rekonstruktionen des Luftwegs, wodurch der Larynx verzogen ist,

• unsachgemäßer Verwendung des Lasers,

• falscher Indikationsstellung von laserchirurgischen Maßnahmen,

• fehlerhafter Platzierung der Tracheotomie, wodurch die gesunde Trachea verletzt wurde.

Es versteht sich von selbst, dass das Kind die größte Erfolgschance beim ersten operativen Eingriff hat. Dies bedeutet, dass der Operateur in kindlicher Tracheoskopie und laryngotrachealer Chirurgie ausgebildet sein muss, da ein unsachgemäßer Ansatz bei der kindlichen Laryngotrachealstenose irreversible Folgen haben kann.

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
02. November 2023