Chronischer Leberabszess durch Zahnstocherperforation des Gastrointestinaltrakts

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Ein 64jähriger Mann wurde im Krankenhaus stationär aufgenommen wegen seit sechs Monaten bestehender rechtsseitiger Oberbauchschmerzen. Er litt an zunehmender Müdigkeit und hatte in einem Jahr 10 Kilogramm an Gewicht abgenommen. Bei der Aufnahme betrug die Körpertemperatur 37° C, es bestand eine Leukozytose von 54.000/mm³, das CRP betrug 201 mg/l. Bei der abdominellen Ultraschalluntersuchung wurde eine verkapselte inhomogene Formation in den Lebersegmenten V und VI nachgewiesen, die bis zum rechten Colon reichte, mit einer strangförmigen dünnen 5 cm langen echoreichen Struktur. Es wurde ein Abszess vermutet (Abb. [1]). In der mit einer 20-G-Nadel gewonnenen Punktionsflüssigkeit wurden Streptococcus anginosus und Citrobacter freundii nachgewiesen. Eine antibiotische Therapie mit Imipinem wurde eingeleitet. Da wir einen Fremdkörper in der Leber vermuteten und bei dem Patienten anamnestisch kein Trauma bekannt war, wurde eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts (mit einem Coloskop bis distal des Treitz'schen Bandes) sowie eine Coloskopie bis zum Coecum durchgeführt, die aber keine Veränderungen der Intestinalschleimhaut ergaben. Der Abszess wurde laparoskopisch reseziert und drainiert, und ein hölzerner Zahnstocher wurde entfernt (Abb. [2]). Die rechte Colonflexur war mit der Leberoberfläche verbacken, und der Abszess eröffnete sich spontan, als die beiden Organe separiert wurden. Wir können daher postulieren, dass es an dieser Stelle zur Perforation des Darmes und zur Penetration der Leber gekommen war. Der Patient erholte sich innerhalb weniger Tage und konnte ohne jegliche Komplikationen entlassen werden. Zwölf Monate später geht es ihm immer noch gut.

Der Zahnstocher war vom Patienten unbemerkt verschluckt worden und wanderte durch die Darm- oder Colonwand, um schließlich den Leberabszess hervorzurufen. Der lange klinische Verlauf bis zur Diagnose ist ungewöhnlich.

Abb. 1 Sonografie-Bild des hepatischen/subhepatischen Abszesses mit einem echoreichen Fremdkörper (5MHz, harmonic imaging). Der Abszess reichte bis zu einem Darmabschnitt, der intraoperativ als rechte Colonflexur identifiziert wurde.

Fig. 1 Ultrasound image of the hepatic/subhepatic abscess with hyperechoic foreign body (5 MHz, harmonic imaging). It extended towards an intestinal structure intraoperatively identified as the right colic flexure.

Abb. 2 Hölzerner Zahnstocher, der entfernt wurde

Fig. 2 Extracted wooden toothpick.

Diskussion

Das Verschlucken und Aufnehmen eines inerten Fremdkörpers ist keine seltene Begebenheit [1]. Häftlinge, psychiatrische Patienten, Alkoholiker, Kinder, einige Personen in speziellen Berufen (Zimmerleute und Schneider) sowie Menschen mit Zahnprothesen haben alle ein hohes Risiko, Fremdkörper zu verschlucken [2]. Die meisten Fremdkörper passieren den Gastrointestinaltrakt ohne Probleme [3], aber wenn der Gegenstand länger als 7 cm ist, wird die endoskopische Entfernung empfohlen [4]. Erwachsene verschlucken am häufigsten versehentlich Fischgräten, Knochenstückchen oder Zahnstocher [2], [3], [4], [5]. In der Literatur werden einige ungewöhnliche Komplikationen wie verzögerte Wundheilung oder Fisteln nach Appendektomie beschrieben [6]. Perforationen des Magens oder des Darmes sind selten, mit einer Häufigkeit von ca. 1% der Fälle [5], [6], [7]. Es ist wahrscheinlich so, dass eine Perforation des Magens, Duodenums oder Dickdarms zu chronischen Leberabszessen führt, während Perforationen im Bereich des Dünndarms akute Symptome verursachen [5]. Bei unserem Patienten konnten wir die Stelle der ursprünglichen Perforation nicht nachweisen. Die abdominelle Sonografie oder CT-Untersuchung sind aufschlussreicher als eine Abdomen-Leeraufnahme, besonders dann, wenn es sich um einen nicht-metallischen Fremdkörper handelt [8], [9]. Normalerweise können Leberabszesse mittels perkutaner Drainage (vorzugsweise sonografisch geführt) und antibiotischer Therapie ausgeheilt werden [1], Fremdkörper jedoch müssen entfernt werden.

Chronic Abdominal Liver Abscess Caused by Toothpick Perforation of the Gastrointestinal Wall

A 64- year old man was admitted to the hospital with abdominal pain in the right upper quadrant since 6 months. He suffered progressive fatigue and loosed 10 kilogrammes weight in one year. At admission body temperature was 37°C, WBC count 54 000/mm³ and C-reactive protein 201 mg/l. Abdominal ultrasound identified an encapsulated inhomogeneous formation in the liver segments VI and V, reaching the right colon, suspicious for abscess, with a 5 cm long hyperechoic thin linear structure (Fig. [1]). Streptococcus anginosus and citrobacter freundii were found in the fluid collection that we obtained by puncture (20 gauge needle). Antibiotic therapy with imipenem was started. Since we suspected a foreign body in the liver and the patient had no history of trauma, endoscopy of the upper gastrointestinal tract (done with a coloscope distal to the ligament of Treitz) and coloscopy, reaching the coecum, were performed, but no changes of the intestinal mucosa were found. The abscess was evacuated and drained by laparoscopic surgery and a wooden toothpick was removed (Fig. [2]). The right colonic flexure was adherent to the surface of the liver and the abscess opened on its own during separation of the two organs. So we can postulate, that perforation of the gut and penetration of the liver occurred at this location. The patient recovered in few days and could be discharged without any complications. He is still well twelve months after.

The toothpick was inadvertently swallowed by the patient and migrated through the wall of the gut or colon and caused the liver abscess with an unusual long clinical course before diagnosis.

Discussion

Swallowing and ingesting an inert foreign body isn't an uncommon occurrence [1]. Prisoners, psychiatric patients, alcoholics, children, some selected professionals (carpenters and dressmakers) and people who wear dentures are all at higher risk for swallowing foreign bodies [2]. Most of the foreign bodies are likely to pass the gastrointestinal tract without problems [3], but if the object's length is more than 7 cm in length or endoscopic extraction is recommended [4]. Adults swallow accidentally mostly fish bones, bone fragments or toothpicks [2], [3], [4], [5]. Some unusual complications as delayed wound healing and fistula after appendectomy are described in the literature [6] Perforation trough the stomach or bowel is a rare event, occurring in about 1 % of the cases [5], [6], [7]. It seems that perforation in the stomach, duodenum or large bowel cause chronic liver abscesses, and perforations of the small bowel lead to acute symptoms [5]. In our patient we could not identify the location of initial perforation. Abdominal sonography or a CT-Scan are more useful than a plain radiography, specially if the foreign body is non-metallic [8], [9]. Normally percutaneous drainage (preferentially under sonografic guidance) and antibiotics are sufficient to heal liver abscesses [10], but usually foreign bodies should be removed.

Janek Binek, Robert Strub, Andreas Zerz,

Kantonsspital St. Gallen

References

• 01 McCanse DE . Kurchin A . Hinshaw JR . Gastrointestinal foreign bodies.  AM J Surg. 1981;  142 335-337
• 02 Madrona AP . Fernandez Hernandez JA . Carrasco Prats M . Parrilla Patricio P . Intestinal perforation by foreign bodies.  Eur J Surg. 2000;  166 307-309
• 03 Velitchkov NG . Grigorov GI . Losanoff JE . Kjossev KT . Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract; retrospective analysis of 542 cases.  World J Surg. 1996;  20 1001-1005
• 04 Schibli L . Frick TH . Fischer H . Stechender Oberbauchschmerz.  Schweiz Med Forum. 2003;  10 253-254
• 05 Goh BK . Chow PK . Quah HM . Ong HS . Eu KW . Ooi LL . Wong WK . Perforation of The Gastrointestinal Tract Secondary to Ingestion of Foreign Bodies.  World J Surg. 2002;  30 372-377
• 06 Weiler H . Weimann D . Kersjes W . Ungewöhnliche postoperative Bauchwandfistel, verursacht durch einen mit der Nahrung ingestierten, nach Darmperforation in die Bauchwand eingewanderten Holzspiess.  Ultraschall in Med. 2004;  01 59-62
• 07 Maleki M . Evans WE . Foreing-Body perforation of the Intestinal tract: report of 12 cases and review of the literature.  Arch Surg. 1970;  101 474-477
• 08 Coulier B . Tancredi MH . Ramboux A . Spiral CT and multidetector-row CT diagnosis of perforation of the small intestine caused by ingested foreign bodies.  Eur Radiol. 2004;  14 1918-1925
• 09 Zambrana J . Garcia-Gutiérrez J . Diez F . Subphrenic Abscess Related to the Ingestion of a Toothpick.  NEJM. 1998;  338 133-135
• 10 Bergert H . Kersting S . Pyrc J . Saeger HD . Bunk A . Ultraschall-, CT-gesteuerte und operative Therapie bei pyogenen Leberabszessen Ultraschall.  in Med. 2004;  25 356-362