Die Behandlung des schweren akuten Lungenversagens (ARDS)

Kernaussagen

Bedeutung. Das ARDS ist als schwere, nicht kardial bedingte Gasaustauschstörung ein lebensbedrohliches Krankheitsbild mit hoher Letalität. Die klinische Relevanz folgt aus einer Inzidenz von 64 Fällen auf 100 000 Einwohner. Eine erfolgreiche Behandlungsstrategie besteht aus einer Hierachie von Therapieoptionen mit dem Ziel, Ventilation und Perfusion der Lunge zu verbessern. Damit lassen sich in spezialisierten Zentren Überlebensraten von mehr als 70 % realisieren.

Definition und Diagnostik. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis eines PaO₂/FiO₂ < 200 mm Hg und das akute Auftreten bilateraler Infiltrate im Röntgenbild des Thorax. Gleichzeitig erfolgt der Ausschluss eines Linksherzversagens durch einen pulmonalarteriellen Wedge-Druck < 18 mm Hg oder durch eine echokardigraphische Untersuchung.

Pathophysiologie und primäres Behandlungsziel. Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch pulmonalarterielle Hypertension, Ödembildung und einen drastischen Abfall der respiratorischen Compliance, die zusammen eine ausgeprägte Hypoxämie bewirken. Primäres Ziel der Behandlung ist die Sicherstellung einer adäquaten arteriellen Oxygenierung mit einer die Lunge möglichst wenig belastenden maschinellen Beatmung.

Initiale konservative Behandlungsoptionen. Initial erfolgt eine möglichst lungenschonende Einstellung der maschinellen Beatmung mit kleinen Tidalvolumen und einem adäquaten PEEP, der in der Akutphase unter Beatmung mit 100 % Sauerstoff bei Werten ≥15 cm H₂O liegt. Zusätzlich wird mit der Bauchlagerung versucht, die Oxygenierung zu verbessern. Als weitere Option können in der initiale Phase der Behandlung Rekrutierungsmanöver durchgeführt werden. Parallel dazu werden Flüssigkeitsrestriktion und aktiver Flüssigkeitsentzug angewendet, um die Ödembildung zu reduzieren. Diese Maßnahmen zur Verbesserung der Ventilation der Lunge werden durch eine gegenenfalls mögliche Fokussanierung und eine geeignete Antibiose flankiert.

Therapie bei refraktärer Hypoxämie. Bei von gegenüber konservativen Behandlungsoptionen refraktärer Hypoxämie stellt die selektive pulmonale Vasodilation mit iNO eine geeignete Rescue-Maßnahme dar. Als ultima ratio bleibt schließlich in spezialisierten Zentren der Einsatz von ECMO.

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