Limitierte chirurgische Resektion versus lokale endoskopische Therapie beim Frühkarzinom des ösophagogastralen Übergangs

Zusammenfassung

Hintergrund: Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs (vor allem Barrett-Karzinome) werden zunehmend im Stadium des Frühkarzinoms diagnostiziert. Die radikale Ösophagektomie mit ausgedehnter Lymphadenektomie als Standardtherapie ist bei diesen frühen Läsionen infrage gestellt worden. Zunehmend werden Patienten mit limitiert resezierenden chirurgischen Verfahren oder endoskopischer Mukosaablation/-resektion behandelt. Methoden: Die verfügbaren Daten der limitiert-chirurgischen und endoskopisch-interventionellen Verfahren werden hinsichtlich Kurz- und Langzeitergebnissen (Letalität, Morbidität, onkologische Qualität, Lebensqualität) verglichen und bewertet. Ergebnisse: Die limitierte Resektion des ösophagogastralen Übergangs hat sich als sicherer (geringe Morbidität/Letalität) und onkologisch adäquater Eingriff (geringe Rezidivrate/exzellentes Langzeitüberleben) mit guter postoperativer Lebensqualität erwiesen. Die onkologischen Erfordernisse (R0-Resektion, komplette Mitresektion der potenziell tumorinfiltrierten Lymphknoten und des gesamten präkanzerösen Barrett-Ösophagus) werden sehr gut erfüllt. Die Rekonstruktion mit einer interponierten, gestielten, isoperistaltischen Dünndarmschlinge trägt durch gute Refluxprophylaxe entscheidend zur postoperativen Lebensqualität bei. Im Vergleich hierzu ist die endoskopische Mukosaresektion (EMR) durch eine hohe Tumor-Rezidivrate (mindestens 30 %) gekennzeichnet, wofür inkomplette Resektionen, Multizentrizität des Befundes, das Belassen präkanzeröser Barrett-Mukosa und die Persistenz des gastroösophagealen Reflux als ursächlich angesehen werden müssen. Aus onkologischer Sicht wäre die EMR allenfalls beim auf die Mukosa begrenzten (T1a) und unizentrischen Karzinom adäquat. Die Abgrenzung von tiefer invadierenden Tumoren (T1b), die der Lymphadenektomie bedürfen, ist jedoch mit derzeit verfügbaren Staging-Methoden nicht sicher möglich. Folgerung: Für geeignet selektierte Patienten mit Barrett-Frühkarzinom steht als onkologisch adäquater Eingriff mit guter postoperativer Lebensqualität die limitierte Resektion des ösophagogastralen Übergangs zur Verfügung. Die endoskopische Mukosaresektion könnte Bedeutung als Staging-Methode erlangen.

Abstract

Background: Adenocarcinomas of the esophagogastric junction (especially Barrett's cancers) are increasingly diagnosed at early stages. The current standard treatment - radical resection with extensive lymphadenectomy - has been challenged. Limited resection or endoscopic mucosal ablation have been proposed as less invasive alternatives. Methods: Available data regarding limited surgical resections and endoscopic interventional procedures are evaluated with respect to short- and long-term results (mortality, morbidity, oncologic adequacy, quality of life). Results: Limited resection of the esophagogastric junction has been proven as safe (low morbidity and mortality) and oncologically adequate procedure (low rate of recurrence/excellent long-term survival) with good quality of life. The procedure meets the oncological requirements (R0-resection, complete resection of potentially tumor-infiltrated lymph nodes and the entire precancerous Barrett's esophagus). Reconstruction with interposition of a pedicled isoperistaltic jejunal loop prevents reflux and is crucial for achieving good postoperative quality of life. In contrast, endoscopic mucosal resection (EMR) carries the risk of high recurrence rates (at least 30 %). This has to be regarded as an effect of the frequent incomplete resection, multicentric tumor growth, the persistence of precancerous Barrett's mucosa and persistence of gastroesophageal reflux. Consequently, from the oncological view point, EMR is only suited for unicentric mucosal tumors (T1a) in short segments of Barrett's esophagus. Reliable preoperative identification of such tumors is, however, currently not possible. Conclusion: For adequately selected patients with early Barrett's cancer, limited resection of the esophagogastric junction is an appropriate procedure. Endoscopic mucosa resection (EMR) might gain importance as staging tool.

Schlüsselwörter

Barrett-Karzinom - hochgradige intraepitheliale Neoplasie - niedriggradige intraepitheliale Neoplasie - Dysplasie - Ösophagektomie - endoskopische Mukosaresektion - Lebensqualität

Key words

Barrett cancer - high grade dysplasia - early cancer - limited resection - esophagectomy - lymphadenectomy - endoscopic mucosal resection - quality of life

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