Prävalenz und Erkennen von depressiven Störungen in deutschen Allgemeinarztpraxen - eine systematische Literaturübersicht

Zusammenfassung

Hintergrund: Allgemeinärzte sind oft erste Anlaufstelle für Patienten mit Depression. Gleichzeitig weisen die internationale Studien niedrige Erkennensraten auf. Uns interessierte: wie ist die Situation in Deutschland? Methode: Bezüglich Prävalenz und Erkennensraten für depressive Störungen führten wir für den Zeitraum 1993-2005 eine MEDLINE- und PSYNDEX-Recherche nach englischen und deutschsprachigen Artikeln, mit „MeSH-Terms” zu unseren Schlüsselwörtern durch. Ergebnis: Von 44 gefunden Artikeln betrafen 13 Studien thematisch unseren Schwerpunkt und machten gleichzeitig klare Angabe über ihren Referenzstandard zur Diagnosefindung. Die Punktprävalenz von depressiven Störungen in der Allgemeinarztpraxis lag bei etwa 10 %. Die Angaben schwankten je nachdem, ob die Diagnosen nach DSM-IV oder ICD-10 Kriterien gestellt wurden. Die Punktprävalenz für eine major depression (DSM-IV) lag bei 4-6 %, die 12-Monats-Prävalenz bei ca. 8 %. Depressive Episoden hatten eine Punktprävalenz von ca. 8-17 %. Nur 5 % der Patienten nannten Depression als Konsultationsgrund bei ihrem Arzt. Hingegen gaben 57 % körperliche Beschwerden als Beratungsanlass dort an. Die Erkennensraten durch Hausärzte schwanken zwischen 17 und 85 %. Fast 12 % der Patienten wurden von Hausärzten falsch positiv eingeschätzt. Schlussfolgerung: Die Zahlen in Deutschland weichen kaum von denen internationaler Studien ab. Angaben zur Prävalenz sind abhängig vom Referenzstandard. Hauptsächlich verwendete Fragebogen in Deutschland sind der PHQ-D bzw. der DSQ mit hoher Sensitivität und Spezifität. Klassifikationssysteme wie der DSM-IV oder der ICD-10, die Krankheit ohne ätiologische bzw. pathogenetische Modelle ohne Kontext definieren, sind für allgemeinmedizinisches Vorgehen nicht sinnvoll.

Abstract

Background: Depression is one of the most common diseases of mental disorders in general practice. General practioners are mostly in a gatekeeper function for people who suffer from depression, but international studies show low detection rates. We were interested in the german situation. Methods: We did a literature research for prevalence and detection rates for depressive disorders and looked for German and English articles in MEDLINE and PSYNDEX with the limit from 1993 until 2005 in Germany. Our search strategy included only MESH-terms. We found 44 articels, of which only 13 met our question and inclusion criteria. Results: The prevalence of point for overall depressive disorders was 10 %. The prevalence for major depression (DSM-IV) was 4-6 %. Depressive Episodes (ICD-10) had a prevalence of 8-17 %. Only 5 % of the patients sufferung from depression mentioned it in their consultation. But 57 % of these patients mentioned problems concerning their body as a reason for encounter. Detection rates were between 17 and 85 %. 12 % of those detected by the general practitioners were false positive. Conclusion: Studies in germany found similar prevalences and detection rates as internationally found. But these rates also differ due to the reference standard and the screening test being used. In Germany the screening tests mostly used are PHQ-D and the DSQ. Both have high sensitivity and specifity. But we doubt that classification systems like the DSM-IV or ICD-10, which explicitly exclude etiological interpretation of those symptoms asked for and the context of these symptoms, are a good base for work in General practice.

Schlüsselwörter

Prävalenz - depressive Störungen - Allgemeinarzt - Deutschland - Screening - Diagnostik - Erkennensraten

Key words

prevalence - depressive disorder - general practice - Germany - screening - diagnosis - detection

Literatur

• 1 Abholz H-H. Warum lassen sich Hausärzte so leicht Vernachlässigung der Patientenversorgung überführen? - berechtigte Kritik oder Missverständnis des Faches.  Z Allg Med. 2005;  81 397-404
• 2 American Psychiatric Assosiation .Diagnostic and Statisitcal Manual of Mental Disorders. 3rd ed. (DSM-III) APA, Washington, D.C. 1980
• 3 American Psychiatric Assosiation .Diagnostic and Statisitcal Manual of Mental Disorders. 4th ed. (DSM-IV) APA, Washington, D.C. 1994
• 4 Bermejo I, Lohmann A, Härter M. Versorgung depressiver Patienten in der Allgemeinarztpraxis.  Z Allg Med. 2001;  77 554-561
• 5 Bermejo I, Kratz S, Schneider F. et al . Agreement in physicians' and patients' assesment of depressive disorders.  Z Arztl Fortbild Qualitätsich. 2003;  97 (Suppl) 44-49
• 6 Bullinger M, Kirchberger I. SF-36-Fragebogen zum Gesundheitszustand: Handbuch der deutschsprachigen Fragebogenversion. Hogrefe, 1998
• 7 Dilling H, Mombour W, Schmidt M H. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10. 2. Aufl. Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle 1993
• 8 Fritzsche V, Haasen F M, Stark M. Betreuung depressiver Patienten durch Allgmeinärzte.  Fortschr Med. 1993;  30 469-472
• 9 Gesundheitsbericht für Deutschland. Depressionen. Statistisches Bundesamt, Gesundheitswesen, Wiesbaden 1998; 216-222
• 10 Gilbody S M, Whitty P M, Grimshaw J M. et al . Improving the detection and management of depression in primary care.  Qual Saf Health Care. 2003;  1 149-155 ,  und: Gilbody SM, House AO, Sheldon TA. Screening and case finding instruments for depression. Cochrane Systematic Reviews 2005, Issue 4
• 11 Goldberg D, Williams P A. Users Guide to the general Health Questionnaire: GHQ. Nfer-Nelson, Windsor, Berkshire, England 1988
• 12 Hach I, Rentsch A, Ruhl U. et al . Validität von Krankenscheindiagnosen psychischer Störungen.  Gesundheitswesen. 2003;  65 359-364
• 13 Härter M, Bermejo I, Kratz S, Schneider F. Fortbildungs- und Qualitätsmanagement- Maßnahmen zur Implementierung von Versorgungsleitlinien.  Z Ärztl Fortbild Qual Sich. 2003;  97 67-73
• 14 Henkel V, Mergl R, Coyne J C. et al . Screening for depression in primary care: Will one or Two items suffice?.  Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2004;  254 215-223
• 15 Henkel V, Mergel R, Kohnen R. et al . Idetifying depression in primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study.  BMJ. 2003;  326 200-201
• 16 Höfler M, Wittchen H U. Why do primary care doctors diagnose depression when diagnostic criteria are not met?.  Int J of Meth Psychiat Res. 2000;  9 110-120
• 17 Jacobi F, Klose M, Wittchen H U. Psychische Störungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung: Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Ausfalltage.  Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz. 2004;  47 736-744
• 18 Kratz S, Härter M, Bermejo I. et al . Beratungsanlass und Diagnosestellung bei depressiven Patienen in der hausärztlichen Praxis.  Z Ärtzl Fortbild Qual Sich. 2003;  97 50-56
• 19 Kühn K U, Quednow B B, Barkow K. et al . Chronifizierung und psychosoziale Behinderung durch depressive Erkrankungen bei Patienten in der Allgemeinarztpraxis im Einjahresverlauf.  Nervenarzt. 2002;  73 644-650
• 20 Lepine J P, Gastpar M, Mendlewicz O. et al . Depression in the community: the first pan European study DEPRES (Depression Research in European Society).  Int Clin Psychopharmacology. 1997;  12 19-29
• 21 Linden M, Maier W, Achenberger M. et al . Psychische Erkrankungen und Ihre Behandlungen in Allgemeinarztpraxen in Deutschland.  Nerverarzt. 1996;  67 205-215
• 22 Löwe B, Spitzer R L, Zipfel S. Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D). Zweite Auflage. [PRIME-MD Patient health Questionaire (Brief-PHQ)-German Version. 2nd Edition]. Pfizer, Karlsruhe 2002
• 23 Margraf J, Schneider S, Ehlers A. DIPS-Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen. (2. Auflage) Springer, Berlin 1994
• 24 Murray C J, Lopez A D. Global burden of disease. Harvard University Press, Cambridge, MA 1995
• 25 Paykel E S, Priest R G. Recognition and management of depression in general practice: consensus statement.  BMJ. 1992;  14 1198-1202
• 26 Satorius N, Üstün T B, Lecrubier Y. et al . Depression comorbid with anxiety : results from WHO study on psychological disorders in primary health care.  Brit J Psychiatry. 1996;  (Suppl 30) 38-43
• 27 Schmitz N, Kruse J, Heckrath C. et al . Diagnosing mental disorders in primary care.  Soc Psychiatrie Psychiatr Epidemiol. 1999;  43 360-366
• 28 Schneider F, Kratz S, Bermejo I. et al .Insufficent depression trestment in outpatients settings. German Medical Science 2004 2 DOC01 PDF
• 29 Sheehan D V, Lecurbier Y, Sheehan K H. et al . Comparison of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) with the SCID-P and the CIDI: a validity study.  Psychopharmacol Bull. 1997;  31 616
• 30 Spitzer R L, Kroenke K, Linzer M. et al . Health related quality of life in primary care Patients with mental disorders. Results from Prime MD 1000 Study.  JAMA. 1995;  274 1511-1517
• 31 Spitzer R L, Kroenke K, Williams J B. Validitation and utility of a self-report version of PRIME-MD: The PHQ primary care study. Primary Care Evaluation of mental disorders. Patient health Questionaire.  JAMA. 1999;  282 1737-1744
• 32 Tiemens B G, Ormel J, Simon G E. Occurrence, recognition, and outcome of psychological disorders in primary care.  Am J Psychiatriy. 1996;  153 636-644
• 33 Üstün T B, Satorius N. Mental health in gnereral health care across the world. An international study. Wiley, New York 1995
• 34 Wierfsma D, De Jong A, Ormel J. The Groningen Social Disability Schedule: development, relationship, with I.C.I.D.H., and psychometric properties.  Int J Rehhabil Res. 1988;  11 213-224
• 35 Wittchen H U, von Zerssen D. (Hrsg) .Verläufe behandelter und unbehandelter Depressionen und Angststörungen. Eine klinisch-psychiatrische und epidemiologische Verlaufsuntersuchung. Springer, Berlin 1987; 326: 200-201
• 36 Wittchen H U, Wunderlich U, Gruschwitz S. et al .SKID Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV. Hogrefe, Göttingen 1997 a
• 37 Wittchen H U, Perkonig A. DIA-X-Screeningverfahren: Fragebogen DIA-X- ASQ, Screening für Angststörungen; DIA-X-DSQ, Screening für Depressionen. Swets & Zeitlinger, Frankfurt, Germany 1997 b
• 38 Wittchen H U, Boyer P. Screening for Anxiety disorders: sensitivity and specifity of the anxiety Screening Questionaire (ASQ-15).  Br J Psychiatry. 1998 a;  173 (Suppl 34) 10-17
• 39 Wittchen H U, Müller N, Pfister H. Affektive somatoforme und Angststörungen in Deutschland - Erstergebnisse des Bundesweiten Zusatzsurveys „psychische Störungen”.  Gesundheitswes. 1999;  61 216-222
• 40 Wittchen H U, Schuster P, Pfister H, Insensee B. et al . Depressionen in der Allgemeinbevölkerung - schlecht erkannt und selten behandelt.  Nervenheilkunde. 1999 a;  18 202-209
• 41 Wittchen H U, Schuster P, Pfister H. et al . Warum werden Depressionen häufig nicht erkannt und selten behandelt? Patientenverhalten und Erklärungswert von „Sisi-Merkmalen”.  Nervenheilkunde. 1999 b;  18 210-217
• 42 Wittchen H U, Müller N, Storz S. Psychische Störungen: Häufigkeit, psychosoziale Beeinträchtigung und Zusammenhänge mit psychischen Erkrankungen.  Gesundheitswes. 1998;  60 95-100
• 43 Wittchen H U. Die Studie „Depression 2000.” Eine bundesweite Depressions-Screeningstudie in Allgemeinarztpraxen.  Fortschr Med. 2000;  118 1-41
• 44 Wittchen H U, Höfler M, Meister W. Prevalence and recognition of depressive syndromes in German primary care settings: poorly recognized and treated?.  Int Clin Psychopharmacol. 2001;  16 121-135
• 45 Wittchen H U, Kessler C R, Beesdo K. et al . Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition, and management.  J Clin Psychiat. 2002 a;  63 (Suppl 8) 24-34
• 46 Wittchen H U, Hoyer J. GAS-Q Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition and management.  Journal of Clinical Psychiatry. 2002 b;  63 (Suppl 8) 24-34
• 47 WHO .World Health Organization Psychiatric Disability Assesment Schedule (WHO/DAS). Division of Mental health; World health Organization; Geneva, Switzerland 1980
• 48 WHO .WHO CIDI: Composite International Diagnostic Interview. Deutsche Übersetzung: Wittchen HU, Semmler G. Beltz, Weinheim 1980
• 49 WHO .World Health Organization info package: Mastering depression in primary care. Psychiatric research Unit. Frederiksborg: WHO, Regional Office of Europe 1995

1 Bereits in den 80er-Jahren wurde wegen bis dahin fehlender objektiver Kriterien für psychische Erkrankungen und häufig länderspezifischen Schulenstreits bzw. der fehlenden international Vergleichbarkeit einheitliche Klassifikationssystemen wie der ICD-10 bzw. DSM-III/DSM-IV eingeführt. Deren Unterschiede wirken sich auf die Häufigkeiten der Diagnosefindung aus. Für die Diagnose einer Depression fordert der DSM-IV das auftreten von 5 von insgesamt 10 Symptomen (in den letzten 14 Tagen) für „major depresson”, während der ICD-10 nur 4 Symptome für eine „depressive Episode” fordert (in den letzten 14 Tagen), wenn mindestens 2 Kernsyptome darunter sind. Damit hat die WHO mit dem ICD-10 niedrigere Schellenwerte festgelegt. Umgekehrt ausgedrückt: die „depressive Episode” wird früher und damit häufiger diagnostiziert als eine „major depression.”
Zum Für-und-Wieder von spezifischen Klassifikationssysteme gerade vor dem Hintergrund der Subjektivität von psychischen Erkrankungen gibt es nach wie vor eine Kontroverse (vgl. auch [1]).

2 Auf der Basis dieser internationalen Klassifikationssysteme wurden dann spezifische Untersuchungsinstrumente zur praktischen Nutzung - einschließlich eines Screenings - entwickelt und zum „Goldstandard” ernannt. Tab. [1] zeigt die in den hier vorgestellten Studien benutzten Untersuchungsinstrumente. Insgesamt fanden wir nur 3 Studien, die depressive Störung mit einem strukturierten Interviews (CIDI) validierten.

3 Omnibusbefragung: feststehender Bergriff für eine Mehrthemenbefragung mit hohem methodischen Standard und Repräsentativität.

4 In der Praxis ist die Diagnosefindung durch Untersuchungsinstrumente zeitlich und personell höchst aufwendig, so dass bei den meisten Studien Fragebogen (ebenso auf der Basis der internationalen Klassifikationssysteme) für die Patienten - Selbsterhebungsinstrumente - eingesetzt wurden. In Tab. [2] werden die in den vorgestellten Studien beiden häufigsten Fragebogen mit ihrer Sensitivität und Spezifität aufgelistet. Diese Fragebogen wurden auch in der Allgemeinbevölkerung validiert.