Urodynamics-Based Evidence for the Beneficial Effect of Imipramine on Valve Bladders in Children

Abstract

Aims: In an era, in which valve bladder is recognised as perhaps the single most important determinant of long-term outcome in patients with posterior urethral valves (PUV), an insight into the etiopathogenesis and management of valve bladders is warranted. The present study was designed to evaluate bladder dysfunction in PUV and to assess the response to imipramine in these patients, both subjectively and objectively, by serial urodynamic studies (UDS). Methods: From 1998 - 2001, 30 patients with PUV who had documented bladder dysfunction on UDS were studied. Patients with non-compliant or unstable bladders were treated with imipramine (1.5 - 2 mg/kg). All the patients in the present study were 5 years or older and hence old enough to be toilet trained. Assessment of continence and side effects of the drug was done after 3 months and repeat UDS were done at 3 - 6 months, 1 and 2 years. Results: On the basis of initial treatment, the patients were divided into 2 groups; a fulguration group (n = 10, 33.3 %) and a vesicostomy group (n = 20, 66.6 %). Symptomatic voiding dysfunction was present in 27 of the 30 patients (90 %). Two patterns of urodynamic abnormalities were noted in the present study; 1) unstable bladders with single or multiple uninhibited contractions (18/30 patients, 60 %), and 2) small capacity, hypocompliant, hypertonic bladder (12/30 patients, 40 %). Post imipramine therapy significant symptomatic improvement was noted in 16/30 patients. On serial UDS, there was a 18 - 20 % increase in maximum cystometric capacity (MCC) and 30 - 35 % increase in pressure specific bladder volume (PSBV) following one year of imipramine therapy in 16/30 patients and 11/30 patients, respectively. 4 patients failed to show any improvement in MCC and PSBV with imipramine, they had been initially diverted with vesicostomy and later required augmentation cystoplasty. Conclusion: Unstable bladders and those with marginal bladder capacity and compliance showed the best response to imipramine therapy. Fibrotic, small capacity, hypertonic bladders are less responsive to imipramine. However, a trial of imipramine therapy is still warranted in these patients, as only 4/12 (33.3 %) patients with fibrotic hypertonic bladders failed to show any response and ultimately required augmentation cystoplasty. Imipramine qualifies as an effective and cheap drug for valve bladders.

Résumé

Buts: À une époque où la vessie de valve est reconnue comme peut-être l'un des éléments déterminants le plus important du devenir à long terme des patients présentant une valve de l'urètre postérieur (PUV), l'étude de l'étiopathogénie du management des vessies de valve est indispensable. La présente étude est faite pour évaluer la dysfonction vésicale dans les PUV et d'apprécier la réponse à l'Imipramine chez ces patients à la fois subjectivement et objectivement par une étude urodynamique (UDS). Méthodes: De 1998 à 2001, 30 patients avec PUV ont eu leur dysfonction vésicale étudiée par UDS. Les patients avec des vessies non compliantes ou instables étaient traités par de l'Imipramine (1,5 à 2 mg/kg). Tous les patients de cette étude avaient 5 ans ou plus. L'effet sur la continence et les effets secondaires du traitement étaient étudiés après trois mois et une deuxième étude urodynamique était réalisée à 3 - 6 mois, 1 et 2 ans. Résultats: Sur les bases du traitement initial, les patients étaient divisés en deux groupes: fulguration (n = 10, 33,3 %) et vésicostomie (n = 20, 66,6 %). Une dysfonction de la vidange vésicale était présente chez 27 de 30 patients (90 %). Deux types d'anomalie urodynamiques étaient notées dans cette étude: 1) des vessies instables avec des contractions simples ou multiples non inhibées (18/30 des patients, 60 %) et 2) une vessie de petite capacité hypo compliante, hypertonique (12/30 des patients, 40 %). Le traitement par Imipramine montrait une amélioration significative chez 16 des 30 patients. Sur la série d'études urodynamiques, il y avait 18 à 20 % d'augmentation de la capacité vésicale (MCC) et 30 à 35 % d'amélioration du rapport pression/volume (PSBV) après un an d'Imipramine chez 16/30 des patients et 11/30 des patients respectivement. 4 patients n'avaient aucune amélioration dans le MCC et PSBV avec Imipramine. Ils ont été dérivés par une vésicostomie initialement et secondairement par une cystoplastie d'agrandissement. Conclusion: Les vessies instables et ceux avec des vessies de capacité limitée montraient la meilleure réponse au traitement par l'Imipramine; une vessie de petite capacité, fibreuse, hypertonique a de moins bonnes réponses à l'Imipramine. Néanmoins, une tentative de traitement par l'Imipramine est encore essayée chez ces patients car seulement 4/12 (33,3 %) patients avec ces vessies fibreuses hypertoniques ne montraient aucune amélioration et nécessitaient finalement une cystoplastie d'agrandissement. L'Imipramine est un traitement efficace et bon marché pour les vessies de valves.

Resumen

Objetivo: En un momento en el que la vejiga se reconoce como el determinante más importante del resultado a largo plazo en pacientes con válvulas de uretra posterior (PUV) es preciso estudiar la etiopatogenia y el tratamiento de la vejigas valvulares. Este estudio se concibió para evaluar la disfunción vesical en la PUV y para medir la respuesta a la imipramina tanto subjetiva como objetiva por estudios urodinámicos seriados (UDS) en nuestros pacientes. Métodos: Entre 1998 y 2001 se estudiaron 30 pacientes con PUV y disfunción vesical documentada en UDS. Los pacientes con vejigas pequeñas o inestables se trataron con imipramina (1,5 - 2 mg/kg). Todos los pacientes en este estudio eran de 5 años o más y por lo tanto debían ser continentes. La evaluación de la continencia y de los efectos colaterales de la medicación se hicieron tras 3 meses y se repitió la UDS a los 3, 6, 12 y 24 meses. Resultados: Los pacientes se dividieron en dos grupos según el tratamiento inicial: fulguración (n = 10, 33,3 %) y vesicostomía (n = 20, 66,6 %). Se observó disfunción miccional sintomática en 27/30 pacientes (90 %). Se detectaron dos patrones de anomalía urodinámica en este estudio: 1) Vejigas inestables con contracciones únicas o múltiples no inhibidas (18/30, 60 %). 2) Pequeña capacidad, escasa „compliance“, vejiga hipertónica (12/30 pacientes, 40 %). El tratamiento con imipramina consiguió mejoría sintomática considerable en 16/30 pacientes. Las UDS seriadas mostraron un aumento de 18 - 20 % de la capacidad cistométrica máxima (MCC) y un aumento del 30 - 35 % del volumen vesical relacionado con la presión (PSBV) tras un año de imipramina en 16/30 pacientes y en 11/30 pacientes respectivamente. 4 niños no mejoraron sus MCC y PSBV con imipramina y se derivaron inicialmente con vesicostomía recibiendo más tarde cistoplastias de aumento. Conclusión: Las vejigas inestables y aquellas con capacidad marginal y „compliance“ baja mostraron la mejor respuesta al tratamiento con imipramina. Las vejigas hipertónicas, fibróticas y de pequeña capacidad responden peor a la imipramina. Sin embargo este tratamiento debe probarse en todos los pacientes ya que solamente 4/12 (33,3 %) de los que tenían vejigas hipertónicas fibróticas no mostraron ninguna mejoría y requirieron una cistoplatia de aumento. La imipramina parece ser una droga barata y eficaz para el tratamiento de las válvulas de la uretra.

Zusammenfassung

In einer Zeit, in der sich die sogenannte „Klappenblase“ als eine der wichtigsten Determinanten für die Prognose von Patienten mit posterioren Urethralklappen darstellt, ist eine Betrachtung der Pathogenese und der Behandlung dieser hypertrophen Blasen gerechtfertigt. Die vorliegende Studie versucht, die Blasendysfunktion solcher Klappenblasen zu evaluieren und die Behandlung mit Imipramin klinisch und mit urodynamischen Serienstudien zu überprüfen. Methodik: Zwischen 1998 und 2001 wurden 30 Patienten mit sogenannten Klappenblasen nach posterioren Urethralklappen und Blasendysfunktion untersucht. Patienten mit instabilen Blasen wurden mit Imipramin 1,5 bis 2 mg/kg behandelt. Alle diese Kinder waren älter als 5 Jahre und daher alt genug, um theoretisch sauber sein zu können. Eine Überprüfung der Kontinenzsituation sowie eventueller Komplikationen auf die Imipramin-Gaben wurde 3 Monate später und urodynamische Kontrollstudien nach 3 bis 6 Monaten und 1 bis 2 Jahren durchgeführt. Ergebnisse: Auf der Basis der primären Behandlung wurden die Patienten in 2 Gruppen unterteilt: Koagulation der Urethralklappen (N = 10, 33,3 %) und Vesikostomie (N = 20, 66,6 %). Funktionelle Urinentleerungsstörungen wurden bei 27 der 30 Patienten beobachtet (90 %). 2 Formen pathologisch urodynamischer Ergebnisse wurden gefunden, zum einen die instabile Blase mit einzelnen oder multiplen ungehemmten Detruserkontraktionen (18/30 Patienten, 60 %), zum anderen eine deutliche Verringerung der Blasenkapazität mit verringerter Compliance bei hypertoner Blase (12/30 Patienten, 40 %). Nach Imipramin-Therapie kam es zu einer signifikanten symptomatischen Verbesserung bei 16/30 Patienten. Bei den serienmäßig durchgeführten urodynamischen Studien fand sich in 18 bis 20 % eine Zunahme der maximalen Blasenkapazität und bei 30 bis 45 % eine Zunahme des kritischen Blasendruckes. Ein Jahr nach Beginn der Imipramin-Therapie konnten diese Verbesserungen bei 16 von 30 und 11 von 30 Patienten respektive beobachtet werden. 4 Kinder zeigten keine Verbesserung der Blasenkapazität oder des kritischen Druckes nach Imipramin-Therapie. Bei ihnen musste eine Vesikostomie und später eine Blasenaugmentation durchgeführt werden. Schlussfolgerungen: Instabile Blasen und insbesondere solche mit einer deutlich verringerten Blasenkapazität und Compliance zeigten die besten Ergebnisse nach Imipramin-Therapie. Fibrotische kleine hypertone Blasen sind weniger für die Imipramin-Therapie geeignet. Trotzdem ist immer der Versuch einer Imipramin-Therapie angezeigt, weil nur 4 von 12 behandelten Patienten (33,3 %) mit fibrotischen hypertonen Blasen letztlich eine Blasenaugmentation benötigten. Imipramin ist damit ein Medikament, das effektiv in der Behandlung von sogenannten „Klappenblasen“ eingesetzt werden kann.

Key words

Posterior urethral valves - valve bladder - bladder dysfunction - imipramine - urodynamic studies

Mots-clés

Valve de l'urètre postérieur - vessie de valve - dysfonction vésicale - Imipramine - études urodynamiques

Palabras clave

Válvulas de uretra posterior - vejiga valvular- disfunción vesical - imipramina - estudios urodinámicos

Schlüsselwörter

Posteriore Urethralklappe - Blasenhypertrophie - „Klappenblase“ - Imipramin - Urodynamik

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