Zur Wirksamkeit von stationärer medizinischer Rehabilitation in Deutschland bei chronischen Rückenschmerzen: Aktualisierung und methodenkritische Diskussion einer Literaturübersicht

Zusammenfassung

Hintergrund: Das SGB IX hat die Fragen nach Wirksamkeit und Nutzen unseres Systems der medizinischen Rehabilitation (einer komplexen multimodalen, multidisziplinären und verhaltensmedizinisch orientierten Behandlungsmethode) intensiviert, auch - aber nicht nur - in Hinblick auf chronische Rückenschmerzen. Auf diese Indikationsgruppe entfielen 2002 rund 29 % aller medizinischen und sonstigen Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung. In einer systematischen Literaturübersicht wurde für den Zeitraum 1980 bis Mitte 2001 eine möglichst vollständige Erfassung und Bewertung von bislang in Deutschland durchgeführten Studien zu den Effekten stationärer medizinischer Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen vorgelegt. Ziel des vorliegenden Beitrages ist es, diese Übersicht bis Ende 2003 zu aktualisieren und kritisch zu diskutieren. Methodik: In enger Anlehnung an das Vorgehen im ersten Review erfolgten eine mehrgleisige Studiensuche (elektronische Datenbanken, Handsuche, Befragung), eine Bewertung der methodischen Studienqualität (nach Empfehlungen der Cochrane Back Review Group) und die Extraktion von zentralen Studienmerkmalen. Für sechs Outcomeparameter wurden Effektstärken nach einer Formel für Prä-Post-Vergleiche berechnet und mit prognostisch relevanten Studien- und Probandenmerkmalen in Beziehung gesetzt. Die Einzeleffektstärken wurden zu kurz- wie längerfristigen Gesamt-Effektstärken zusammengefasst und mit den Befunden aus internationalen Studien verglichen. Ergebnisse: Die Literatursuche für den Zeitraum Juli 2001 bis Dezember 2003 führte zum Einschluss von 16 Untersuchungen. Kontrollierte Studien, die bei chronischen Rückenschmerzen kurz- und längerfristige Effekte einer stationären multimodalen Behandlung mit „keiner” Behandlung bzw. der „normalen” medizinischen Grundversorgung vor Ort vergleichen, fehlen weiterhin. Eine Steigerung der Studienqualität war im Vergleich zum Vorzeitraum nicht zu beobachten. Kurzfristig werden je nach Outcomeparameter kleine (z. B. Funktionskapazität) bis große Effekte (z. B. Vitalität) erzielt. Verglichen mit den älteren Studien liegen die Gesamteffektstärken der neueren Studien teils höher (z. B. Depressivität), teils niedriger (z. B. Schmerzintensität) oder auf gleichem Niveau (Katastrophisieren). Die mittelfristigen Gesamteffektstärken fallen in den neuen Studien bei fünf der sechs Parameter geringer aus und erreichen höchstens kleine positive Effekte. Diskussion und Schlussfolgerung: Die Größe der beobachteten längerfristigen Effekte weist auf ein Grundproblem der stationären medizinischen Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen hin: eine unbefriedigende Nachhaltigkeit. Der Vergleich mit internationalen Befunden eines Cochrane-Reviews unterstreicht diesen Befund. Unter zwei Gesichtspunkten wird dieses Problem diskutiert: Zum einen werden verschiedene inhaltliche Gründe für eine geringe Nachhaltigkeit angeführt, zum anderen werden aus methodischer Sicht unterschiedliche Varianten einer „maskierten” Nachhaltigkeit identifiziert. Überzeugende Evidenz für eine generelle Wirksamkeit stationärer Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen lässt sich auch nach den neuesten nationalen Studien nicht finden.

Abstract

Background: The ninth book of the German social code, SGB IX, has intensified questions on the effectiveness and usefulness of medical rehabilitation, a multimodal multidisciplinary team care model, especially but not exclusively for chronic back pain. In 2002 back pain was the reported leading cause for 29 % of all medical and other rehabilitative services provided by German statutory pension funds. A previous systematic review of all available German studies (January 1980 to June 2001) analysed the effectiveness of inpatient rehabilitation for chronic back pain. The present report provides an update and critical appraisal of the review. Method: Again we conducted a systematic search for relevant German studies from between July 2001 and December 2003 using electronic data bases, hand-searching of congress abstracts and postal questionnaires. The quality of relevant studies was assessed according to the recommendations of the Cochrane Back Review Group. For each study effect sizes for up to six central outcome parameters were calculated using pre-post comparisons from short and medium term follow-ups, they were correlated with prognostically relevant characteristics of the studies and samples. The combined weighted intra-group effect sizes were compared with results from international studies. Results: 16 studies, both controlled and uncontrolled, were included. Again we could not identify any study confirming the effectiveness of medical rehabilitation in chronic back pain compared to no treatment or usual care. The methodological quality of the new studies did not seem to exceed that of the earlier ones. Depending on the outcome variable, small effects (e. g. on functional ability) to relevant effects (e. g. vitality) can be observed at or immediately after the end of rehabilitation. Now the effects after three to 12 months seem to be smaller than previously observed. Discussion and conclusions: The small size of medium term effects indicates a basic problem of inpatient rehabilitation for chronic back pain in Germany. This becomes even greater when the results of international controlled studies are used as reference. Possible reasons for the disappointing situation (weak methodology, inappropriate selection of patients, weak intervention) are to be discussed. At present, we have no convincing evidence for a general effectiveness of Germany's system of inpatient rehabilitation for chronic back pain.

Schlüsselwörter

Rehabilitation - chronische Rückenschmerzen - systematische Übersicht - Update

Key words

Rehabilitation - chronic back pain - systematic review - update

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