Zur sozialen Exklusion psychisch Kranker - Kritische Bilanz und Ausblick der Gemeindepsychiatrie zu Beginn des 21. Jahrhunderts

Zusammenfassung

Lange schon sind die sozialen Nachteile und Behinderungen bekannt, auch vielfach beschrieben, welche mit chronischer psychischer Krankheit einhergehen. Die klassische sozialpsychiatrische Hypothese, dass soziale Integration automatisch durch Enthospitalisierung geschehe, hat sich ebenso wie die Auffassung überlebt, dass ein Leben in der Gemeinde unterstützt von ambulanten und komplementären Diensten zur Integration führe. Ohne dass es explizit benannt wurde, ist aus der Gemeindepsychiatrie die Psychiatriegemeinde geworden. Aktuelle Daten aus dem Gesundheitswesen zeigen ferner, dass anders als früher nicht nur chronisch psychisch Kranke, sondern auch akut Kranke mit Einschränkungen ihrer funktionalen Fähigkeiten, in die soziale Isolation, in Arbeitslosigkeit oder Frühverrentung geraten.

Soziale und Gemeindepsychiatrie befinden sich in einem Umbruch. In der Vergangenheit waren sie äußerst erfolgreich an den Fortschritten der Psychiatrie „von der Anstalt in die Gemeinde” beteiligt. Überdeutlich ist dieser Ansatz jedoch an seine Grenzen gelangt. Mit der sozialen Exklusion psychisch Kranker existiert ein neues Paradigma aus der Sozialforschung, das helfen könnte, den relativen Stillstand zu überwinden, indem nicht überwiegend auf die Fortschritte der Patienten innerhalb der psychiatrischen Krankheitssymptomatik und innerhalb der institutionellen Versorgungskette geschaut wird, sondern darüber hinaus systematische Untersuchungen über seine Inklusion in soziale Aktivitäten und Teilsysteme im gesamtgesellschaftlichen Kontext veranlasst werden. Die sich hierbei ergebenden Fakten sind ernüchternd, zeigen jedoch, wie Stigmatisierung, Hospitalisierung, Frühentlassung, fehlende oder ungeeignete Arbeitsrehabilitation immer mehr Menschen in das soziale Abseits führen. Es bedarf erheblicher Anstrengungen, um daraus einen Impetus abzuleiten, der stark genug ist, das Gesamt an unterschiedlichsten psychiatrischen Therapie- und Rehabilitationsansätzen und ihre Rahmenbedingungen in der Gemeinde weiter zu entwickeln. Das Beispiel beruflicher Eingliederung ist dazu angetan, die spezifische Methodologie inklusionsförderlicher Interventionen zu vermitteln. Die psychopharmakologische Forschung wird sich bei der Entwicklung neuer Substanzen auch an Fortschritten des funktionalen Outcomes und der Inklusion orientieren müssen. Die Überwindung funktionaler Einschränkungen und eine neue Praxis der Inklusion ist in Kliniken, Tageskliniken, Ambulanzen oder Praxen nur in den Anfängen möglich. Sie bedarf der Ergänzung durch eine „in vivo et in actu” und lebensfeldnah ausgeführte spezifische Betreuung. Eine künftige Aufgabe der Sozialpsychiatrie liegt sicher in der Identifikation einfach messbarer Variablen des funktionalen und sozialen Outcomes in Therapie- und Verlaufsstudien.

Abstract

The social implications and disabilities of long-term mental disorders have been well described and are known for a long time. The classical paradigm of social psychiatry postulating that deshospitalization automatically generates social integration has proven to be wrong. Along that line the view that living in the community supported by different services aiming at integration has also failed to be successful. Without explicitly labelling it: community-based psychiatry has yielded a psychiatry-based community. It never served the majority of the non-chronically mentally ill with disordered social skills who also need specific support or are as well bound for unemployment and social disadvantages. Without doubt, the progress made by community psychiatry in the past was eminently linked to the ideology and implementation of deinstitutionalization. Defining and dealing with social exclusion means a turning point for social and community psychiatry - a new paradigm that could generate a different view upon therapeutical outcomes and the way that therapy and rehabilitation have to be organised and implemented. Especially the example of vocational rehabilitation could mark a stepping stone by initiating further investigations and progress for new approaches in community support. Supported employment programmes have shown the superiority of “place and train” instead of first train in institutions or services and then place on the spot. Thus a so-called inclusion therapy could arise that takes place “in vivo et actu” and near to the individual's real world of tasks and demands. Progress in any part of multidimensional therapy is legitimized only by empirical validation of functional outcome and social inclusion measures. Such an evaluation of complex programmes taking social inclusion into account is sophisticated but seems to be necessary in the field of general psychiatric therapies as well as for the legitimation of financial resources needed. Foreseeing the perspective of social psychiatry a next substantial step could be the identification of social and functional outcome variables.

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