Unerwartete Ursache einer Fußwurzeldestruktion bei einem Diabetiker

Anamnese und klinischer Befund: Ein 56-jähriger Patient litt seit ca. 18 Monaten unter einer zunehmenden Schmerzsymptomatik im Bereich des linken Fußes mit Einschränkung der Gehfähigkeit. Medial unterhalb des linken Innenknöchels bestand eine weiche, schmerzhafte Schwellung. Darüber hinaus beklagte er lumbale Schmerzen ohne neurologische Ausfallserscheinungen. Da seit langem ein Typ-2-Diabetes bestand, wurde der Verdacht auf ein diabetisches Fußsyndrom geäußert. In dem halben Jahr vor stationärer Aufnahme war der Patient außerdem mehrfach wegen rezidivierenden akuten Bronchitiden mit einem anhaltenden produktiven Husten ohne Besserung unter Antibiotikatherapie in ärztlicher Betreuung.

Untersuchungen: Wesentliche Befunde waren: eine osteolytische Destruktion des linken Mittelfußes mit paraossärem Weichteilinfiltrat im MRT, eine Spondylodiszitis LWK 1 und 2 im MRT der LWS, interstitielle und alveoläre Veränderungen über allen Lungenabschnitten mit Betonung der Oberfelder im Röntgenbild des Thorax. Im Sputum und im Punktat des Abszesses wurde Mycobacterium tuberculosis nachgewiesen.

Diagnose: Offene Lungentuberkulose und tuberkulöse Osteomyelitis mit Arthritis des linken Mittelfußes und tuberkulöser Spondylodiszitis der Lendenwirbelsäule.

Therapie und Verlauf: Zunächst erfolgte eine antituberkulöse Fünffachtherapie für 2 Wochen, danach für weitere dreieinhalb Monate eine Vierfachtherapie. Zur Stabilisierung schloss sich eine sechsmonatige Zweifachtherapie an. Nach vierwöchiger Therapie ließen sich im Sputum mikroskopisch keine säurefesten Stäbchen mehr nachweisen. Es wurde eine orthopädische Mitbetreuung veranlasst. Die Entscheidung über ein operatives Vorgehen soll erst nach Abschluss der antituberkulösen Therapie gefällt werden.

Folgerung: Bei Kombination einer pulmonalen und ossären Symptomatik muss die hämatogene Streuung einer Lungentuberkulose in Betracht gezogen werden.

History: A 56-year-old male patient has suffered from increasing pain in the left foot which limited the ability of walking since 18 months. There was a soft and painful swelling below the left inner ankle. In addition the patient reported back pain, but no neurological symptoms. Insulin dependent diabetes type II was known for 20 years, and a diabetic foot syndrome was suspected. 6 months prior the patient consulted his physician because of repeated acute bronchitis with expectoration and no improvement following antibiotic therapy.

Investigations: Osteolytic destruction of the left middle foot and the tarsal with soft tissue infiltration according to MR, a spondylodiscitis of the lumbar vertebra I and II (MR) and mixed interstitial/alveolar infiltrates throughout the lung with a predominance in both upper lobes were found. The microbiological examination of sputum and biopsy of inflamed soft tissue of the left ankle revealed infection with mycobacterium tuberculosis.

Diagnosis: Open lung tuberculosis with concomitant bone tuberculosis and tuberculous arthritis of the left middle foot and spondylodiscitis.

Therapy and clinical course: The antibiotic therapy consisted of a combination of five antibiotic drugs for 2 weeks and of a four drug combination for further 3.5 months. After that there will be a consolidation therapy with a two drug regime for 6 months. An orthopaedist is also involved. Surgical procedures with respect to the left foot will not be considered as long as the antibiotic therapy has not been finished.

Conclusion: A combination of symptoms resulting from inflammatory bone processes and pulmonary symptoms is always suspicious for a hematogenic dissemination of a pulmonary tuberculosis.

Literatur

• 1 Babhulkar S S, Pande S K. Unusual manifestations of osteoarticular tuberculosis.  Clin Orthop. 2002;  398 114-120
• 2 Griffith J F, Kumta S M, Leung P C. et al. . Imaging of musculoskeletal tuberculosis: a new look at an old disease.  Clin Orthop. 2002;  398 32-39
• 3 Engin G, Acuna B, Acuna G, Tunaci M. Imaging of extrapulmonary tuberculosis.  Radiographics. 2000;  20 471-488
• 4 Hoff C, Purucker E. Akuter Charcot-Fuß, Stadium I (nach Eichenholtz).  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  20 455
• 5 Dhillon M S, Nagi M S. Tuberculosis of the foot and ankle.  Clin Orthop. 2002;  398 107-113
• 6 Serke M, Hauer B, Loddenkemper R. Chemotherapie bei Knochen- und Gelenktuberkulose.  Der Orthopäde. 1999;  28 375-380
• 7 Siemon C, Kropp R. Diagnose und Differentialdiagnose der pulmonalen und extrapulmonalen Tuberkulose. Georg Thieme Verlag In: Konietzko N, Loddenkemper R. Tuberkulose 1999: 89ff
• 8 Vohra R, Kang H S, Dogra S, Saggar R R, Sharma R. Tuberculous osteomyelitis.  J Bone Joint Surg Br. 1997;  79 562-566