Effektivitäts- und Effizienzvergleich der Rettungsdienstsysteme in Birmingham (UK) und Bonn (D)

Zusammenfassung

Ziel der Studie: Der Nachweis einer effektiven und effizienten Patientenversorgung wird angesichts angespannter Finanzlagen auch in der Notfallmedizin gefordert. Die Einbindung des Notarztes in die präklinische Primärversorgung wird im angelsächsischen Kulturraum als zu teuer und entbehrlich angesehen. Ziel dieser Studie war es, ein notärztliches und ein nichtnotärztliches Rettungsdienstsystem hinsichtlich der vorhandenen Struktur und der erzielten Prozess- und Ergebnisqualität zu untersuchen sowie Effizienzparameter zu berechnen, indem die Kosten durch die erzielten Leistungen dividiert wurden. Methodik: Die Untersuchungen wurden in West-Birmingham, einem Teilgebiet des West-Midlands-Ambulance-Service (WMAS), und im Rettungsdienst Bonn durchgeführt. Mit vorab definierten Fragebogen, adaptierten DIVI-Notarztprotokollen, Kaufkraftparitätsberechnungen und vorhandenen Publikationen zum Reanimationserfolg wurde die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie die finanziellen Aufwendungen erfasst. Signifikanz bei p < 0,01 im χ²- oder t-Test. Ergebnisse: Wir fanden modernste Organisation und Leitstellentechnologie in Birmingham und höher qualifiziertes Personal in Bonn. Im 1. Quartal 1997 konnte bei 3502 und 3422 Patienten in Birmingham und Bonn der Mainz Emergency Evaluation Score vor (MEES A) und nach präklinischer Intervention (MEES B) ermittelt werden. In Birmingham wurden 7,5 %, in Bonn 17 % der Patienten durch die Intervention verbessert (p < 0,01). Bei Betrachtung der kritisch Erkrankten (MEES A < 22) ergab sich für Birmingham eine Zustandsbesserung bei 27,9 % dieser Patienten. Dies entsprach einer durchschnittlichen MEES-Steigerung von 0,9 ± 1,7 Punkten bei allen Patienten. Dahingegen wurde in Bonn der Zustand bei 47,8 % verbessert bzw. der MEES um 2,3 ± 3,4 Punkte gehoben (p < 0,01). Die Pharmakotherapie wurde in Birmingham seltener (12,9 vs. 32,4 % in Bonn; p < 0,01) und weniger effektiv eingesetzt. Die Entlassungsrate nach präklinischer Reanimationsbehandlung (CPR) betrug im WMAS verglichen mit Bonn-Nord bei gleicher CPR-Inzidenz 4 vs. 14,7 % (p < 0,01). Die Kosten des Gesamtsystems pro Einwohner und Jahr waren in Birmingham mit umgerechnet 10,43 € ca. 42 % niedriger. Die Fahrzeugauslastung (unit hour utilisation) erreichte in Birmingham 60 % und nur 33 % in Bonn. Bei kritisch Erkrankten kostete die Verbesserung des MEES um 0,1 Punkte 1,16 € in Birmingham und 0,65 € in Bonn. Das Überleben eines Patienten nach CPR bis zur Aufnahme kosteten in Birmingham 0,7 €, in Bonn 0,17 € (jeweils Kosten pro Einwohner und Jahr). Schlussfolgerung: Der Träger des Rettungsdienstes in West-Birmingham - WMAS - organisiert für diese Region ein verlässliches System mit großer Effizienz hinsichtlich Fahrzeugauslastung und Hilfsfrist. Im Rettungsdienst Bonn hingegen verbessert die differenzierte notärztliche Therapie den Akutzustand effektiv und steigert die Überlebenswahrscheinlichkeit nach CPR bei größerer Effizienz. Weitere Studien mit vergleichbaren Daten sind erforderlich, um die hier vorgestellten Effizienzparameter besser beurteilen zu können.

Abstract

Objective: Due to rising health care costs there is a need to verify that the treatment by Emergency Medical Services (EMS) systems is efficient and cost effective. The integration of emergency physicians is inherent part of out-of-hospital emergency care and regulated by law in Germany but not in England and the United States of America. Aim of this study therefore was to conduct a cost performance analysis by evaluating the underlying structure, the costs incurred and the achieved performance in two EMS systems with paramedics or emergency physicians on scene. Methods: The study was carried out in West-Birmingham, a part of the West-Midlands-Ambulance-Service (WMAS), and the EMS of Bonn. Pre defined questionnaires, EMS protocols, calculations of purchasing power parity and recent publications concerning out-of-hospital resuscitation (CPR) were used to evaluate the operating costs, to describe the structure and to measure the quality of performance. Significance was assumed at P < 0.01 for χ²- or t-test, respectively. Results: Birmingham used state of the art technology for dispatch and logistics whereas Bonn trusted in high qualified personnel. In the 1. quarter 1997 the Mainz Emergency Evaluation Score could be achieved before (MEES A) and after preclinical treatment (MEES B) in 3502 and 3422 patients in Birmingham and Bonn, respectively. In Birmingham 7.5 % and in Bonn 17 % of all patients could be improved by the EMS treatment, respectively (P < 0.01). Looking at severely ill patients (MEES A < 22) the EMS in West-Birmingham achieved an improvement in 27.9 % of these patients with an averaged change in MEES of 0.9 ± 1.7 points in all of them. In contrast the Bonn EMS improved the status in 47.8 % of these patients and MEES A could be improved considerably by 2.3 ± 3.4 points (P < 0.01). Pharmacological treatment was less frequently used in Birmingham than in Bonn (12.9 vs. 32.4 %, respectively; P < 0.01). At equal incidences of CPR attempts discharge rate after CPR was only 4 % in WMAS compared to 14.7 % in Bonn-North (p < 0.01). Per inhabitant and year total costs amounted to 10.43 € for the EMS system in Birmingham, which is 42 % less than in Bonn. Unit hour utilisation reached 0.6 in Birmingham and only 0.33 in Bonn. In severely ill patients the improvement of MEES A by 0.1 points cost per inhabitant and year 1.16 € in Birmingham and only 0.65 € in Bonn. The survival of one patient after CPR was calculated to 0.7 € in Birmingham and 0.17 € in Bonn. Conclusion: The provider of the EMS in West-Birmingham - WMAS - organised a reliable system with high efficiency concerning unit hour utilisation and response time reliability. In the EMS of Bonn, in contrast, the complex therapy by the emergency physicians improved MEES considerably and increased probability of survival after CPR at a higher level of efficiency. Further investigations, however, are necessary to evaluate the presented parameter of efficiency.

Schlüsselwörter

Qualitätsmanagement - Notfallmedizin - Rettungsdienst - Mainz Emergency Evaluation Score - Utstein-Style - Kosten-/Leistungs-Analyse - Fahrzeugauslastung

Key words

Quality management - emergency medicine - emergency medical services - Mainz Emergency Evaluation Score - Utstein Style - cost performance analysis - unit hour utilisation

Literatur

• 1 Krafft T, Garcia-Castrillo Riesego L. Cost containment policies and EMS reform. In: Garcia-Castrillo Riesego L (ed) Professionalisierung oder Ökonomisierung im Gesundheitswesen? Rettungsdienst im Umbruch. Bonn; Bonner Geographische Abhandlungen 1996: 11-23
• 2 Ahnefeld F W, Dick W, Knuth P, Schuster H- P. Grundsatzpapier Rettungsdienst.  Notfall & Rettungsmedizin. 1998;  1 68-74
• 3 Schlechtriemen T, Altemeyer K H. Probleme der notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland.  Notfall & Rettungsmedizin. 1999;  2 382-386
• 4 Schlechtriemen T, Stratman D, Altemeyer K H. Qualitätsmanagement im Rettungsdienst - Luftrettung: Konzepte für die Zukunft.  Notfall & Rettungsmedizin. 2002;  5 47-53
• 5 Overton J, Stout J. System design. In: Kuehl A (ed) Prehospital system and medical oversigth. Dubuque; Mosby Year Book Inc 2002: 114-131
• 6 Dick W F. Does prehospital care by physicians result in a better outcome than resuscitation by other EMS personnel?.  Resuscitation. 1993;  26 109-110
• 7 McNicholl B P. The golden hour and prehospital trauma care.  Injury. 1994;  25 251-254
• 8 Lehmann U, Grotz M, Regel G, Rudolph S, Tscherne H. Hat die Initialversorgung des polytraumatisierten Patienten Einfluss auf die Ausbildung eines multiplen Organversagens?.  Unfallchirurg. 1995;  98 442-446
• 9 Schmidt U, Muggia-Sullam M, Holch M, Kant C J, Brummerloh C, Frame S B, Rowe D W, Enderson B L, Nerlich M, Maull K I. et al . Primärversorgung des Polytraumas - Vergleich eines deutschen und amerikanischen Luftrettungssystems.  Unfallchirurg. 1993;  96 287-291
• 10 Singbartl G. Die Bedeutung der präklinischen Notfallversorgung für die Prognose von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma.  Anasth Intensivther Notfallmed. 1985;  20 251-260
• 11 Schüttler J, Schmitz B, Bartsch A, Fischer M. Untersuchung zur Effizienz der notärztlichen Therapie bei Patienten mit Schädel-Hirn- bzw. Polytrauma. Ein Beitrag zur Qualitätssicherung in der Notfallmedizin.  Anaesthesist. 1995;  44 850-858
• 12 Dick W, Ahnefeld F W, Encke A, Schuster H P. Forschung und Ethik in der Notfallmedizin. Empfehlungen eines Workshops.  Anaesthesist. 1996;  45 413-419
• 13 Lechleuthner A, Emerman C, Dauber A, Bouillon B, Kubincanek J A. Evolution of rescue systems: a comparison between Cologne and Cleveland.  Prehospital Disaster Med. 1994;  9 193-197
• 14 Huemer G, Pernerstorfer T, Mauritz W. Prehospital emergency medicine services in Europe: structure and equipment.  Eur J Emerg Med. 1994;  1 62-68
• 15 Gold C R. Prehospital advanced life support vs „scoop and run” in trauma management.  Ann Emerg Med. 1987;  16 797-801
• 16 Hennes H, Reinhardt T, Dick W. Beurteilung des Notfallpatienten mit dem Mainz Emergency Evaluation Score.  Notfallmed. 1992;  18 130-136
• 17 Moecke H, Dirks B, Friedrich H J, Hennes H J, Lackner C K, Messelken M, Neumann C, Pajonk F G, Reng M, Schachinger U, Violka T. DIVI-Notarzteinsatzprotokoll, Version 4.0.  Anaesthesist. 2000;  49 211-213
• 18 Hennes H J, Reinhardt T, Otto S, Dick W. Die präklinische Effektivität der notärztlichen Versorgung.  Anaesthesist. 1993;  42 455-461
• 19 Chamberlain D, Cummins R O. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the „Utstein style”. European Resuscitation Council, American Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada and Australian Resuscitation Council.  Eur J Anaesthesiol. 1992;  9 245-256
• 20 Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the „Utstein style”. Prepared by a Task Force of Representatives from the European Resuscitation Council, American Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian Resuscitation Council. Resuscitation 1991 22: 1-26
• 21 Robinson J S, Davies M K, Johns B M, Edwards S N. „Out-of-hospital cardiac arrests” treated by the West Midlands Ambulance Service over a 2-year period.  Eur J Anaesthesiol. 1998;  15 702-709
• 22 Herlitz J, Bahr J, Fischer M, Kuisma M, Lexow K, Thorgeirsson G. Resuscitation in Europe: a tale of five European regions.  Resuscitation. 1999;  41 121-131
• 23 Roemer P. Kaufkraftparitäten als Instrumente internationaler Preis- und Volumenvergleiche.  Wirtschaft und Statistik. 2000;  5 370-376
• 24 Fischer M, Fischer N J, Schüttler J. One-year survival after out-of-hospital cardiac arrest in Bonn city - Outcome report according to the „Utstein style”.  Resuscitation. 1997;  33 233-243
• 25 Bremer F, Hörnchen U, Bartsch A, Schüttler J. Notfallmedizin direct. Stuttgart; Georg Thieme Verlag 1996
• 26 Fischer M, Fischer N, Schüttler J. Welches Dosierungskonzept für Adrenalin ist bei kardiopulmonaler Reanimation das richtige?.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1995;  30 350-356
• 27 Schüttler J, Bartsch A, Ebeling B J, Hörnchen U, Kulka P, Sühling B, Stoeckel H. Die endobronchiale Adrenalinapplikation bei präklinischer kardiopulmonaler Reanimation.  Anasth Intensivther Notfallmed. 1987;  22 63-68
• 28 Schüttler J, Bartsch A C, Bremer F, Ebeling B J, Födisch M, Kulka P, Pflitsch D. Effizienz der präklinischen kardiopulmonalen Reanimation. Welche Faktoren bestimmen den Erfolg?.  Anasth Intensivther Notfallmed. 1990;  25 340-347
• 29 Böttiger B W, Grabner C, Bauer H, Bode C, Weber T, Motsch J, Martin E. Long-term outcome after out-of-hospital cardiac arrest with physician staffed emergency medical services: the Utstein style applied to a midsized urban/suburban area.  Heart. 1999;  82 674-679
• 30 Mauer D, Schneider T, Dick W, Withelm A, Elich D, Mauer M. Active compression-decompression resuscitation: a prospective, randomized study in a two-tiered EMS system with physicians in the field.  Resuscitation. 1996;  33 125-134
• 31 Eisenberg M S, Horwood B T, Cummins R O, Reynolds-Haertle R, Hearne T R. Cardiac arrest and resuscitation: a tale of 29 cities.  Ann Emerg Med. 1990;  19 179-186