Die „Globale Initiative für chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen” (GOLD). Aktualisierung der GOLD-Empfehlungen

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Die Globale Initiative für chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen (GOLD) wurde 1997 ins Leben gerufen. Ziel dieser Initiative war und ist es, ein öffentliches Bewusstsein für die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) zu schaffen und auf diese Weise dazu beizutragen, der weltweit steigenden Morbidität und Mortalität dieser Krankheit entgegenzuwirken sowie Strategien zur Behandlung und Prävention zu erarbeiten.

Das Ergebnis der Beratungen eines internationalen Expertengremiums wurde im Jahr 2001 erstmals als „GOLD-Workshop Report” veröffentlicht [1] [2], der auf der Grundlage der zur Verfügung stehenden klinisch-wissenschaftlichen Arbeiten Empfehlungen zu Grundlagen der Pathologie, der Therapie und der Prävention der COPD erarbeitet hatte. Seither sind nun 2 Jahre vergangen, in denen neue Erkenntnisse auf verschiedenen Gebieten hinzukamen und die Anwendung der Empfehlungen in der Praxis überprüft werden konnte [3] [4] [5] [6]. Aus diesem Grunde wurde im Juni 2003 auf der Grundlage der bis März 2003 publizierten Literatur eine Aktualisierung der GOLD-Empfehlungen erarbeitet [7]. Die in der überarbeiteten Fassung vorgenommen Modifikationen sollen zur Orientierung nachfolgend herausgestellt werden.

Überblick

Von insgesamt 241 bis März 2003 erschienenen themenrelevanten Publikationen wurden 36 Beiträge identifiziert, die entweder (A) bisherige Inhalte des Reports bestätigten oder (B) die bisherigen Inhalte ergänzten bzw. neue Konzepte einführten [7]. Hieraus ergab sich die Notwendigkeit einer Aktualisierung auf folgenden Gebieten:

• der Schweregradeinteilung der COPD

• der Position der lang wirksamen und kurz wirksamen Bronchodilatoren einschließlich des neuen, lang wirksamen Anticholinergikums Tiotropiumbromid

• der Position inhalativer Kortikosteroide sowie der Kombination von lang wirksamen β₂-Agonisten/inhalativen Glukokortikosteroiden

• der Länge der pulmonalen Rehabilitationsprogramme und

• der Rolle der Heim- versus Krankenhausbetreuung bei Exazerbationen der COPD.

Der GOLD-Workshop-Report besteht aus 5 Kapiteln (Tab. [1]).

Tab. 1 Gliederung der GOLD-Empfehlungen. Hervorgehoben (*) sind die im Vergleich zur ursprünglichen Fassung modifizierten Themen. Die Seitenzahlen beziehen sich auf das „Executive Summary”

Kapitel		Bezeichnung	Modifikation*	Seite
Einleitung				1
Kapitel 1		Definition und Schweregradeinteilung	Einteilungskriterien der Schweregrade	2f
Kapitel 2		Krankheitslast der COPD		4
Kapitel 3		Vier Komponenten des COPD-Managements		6
	Komponente 1	Bewertung und Monitoring der Erkrankung		6
	Komponente 2	Reduktion der Risikofaktoren		9
	Komponente 3	Behandlung der stabilen Erkrankung	Bronchodilatoren (lang wirksame β2-Mimetika und Anticholinergika) Bedeutung von Glukokortikosteroiden Rehabilitationsmaßnahmen	11 12f 14 15
	Komponente 4	Behandlung von Exazerbationen	häusliche Pflege bei Exazerbationen	16 17f
Kapitel 4		zukünftiger Forschungsbedarf		22

Schweregradeinteilung

Eine erste wesentliche Änderung des aktualisierten GOLD-Workshop-Reports bezieht sich auf die Neufassung der Schweregradeinteilung. Die ursprüngliche, auf 3 Stufen beruhende Klassifikation mit der Unterteilung der 2. Stufe in die Untergruppen IIa und IIb wurde in eine 4-Stufen-Klassifikation umgewandelt (Tab. [2]). Hierbei ersetzt nun der Schweregrad II (moderate COPD) die ursprüngliche Stufe IIa und der Schweregrad III (schwere COPD) die ursprüngliche Stufe IIb. Der sich hieraus ergebende „neue” Schweregrad IV (sehr schwere COPD) entspricht der ursprünglichen Stufe III. Trotz der Umbenennung der Stadien (Stufen) wurden die der Einteilung zugrunde liegenden klinischen und spirometrischen Parameter für jede Stufe unverändert beibehalten.

Tab. 2 Einteilung und Kriterien der Schweregrade der COPD nach der aktualisierten Fassung des GOLD-Reports (3). FEV₁, forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde; FVC, forcierte Vitalkapazität; * Parameter, ermittelt nach Bronchodilatorgabe

Schweregrad (Stufe)	Schweregrad (Bezeichnung)	klinische Parameter	Lungenfunktion*
0	gefährdete Personen (Risikogruppe)	chronische Symptome (Husten, Auswurf)	keine Funktionseinschränkung
I	milde COPD	mit/ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf)	FEV1/FVC < 70 % FEV1 ≥ 80 % des Sollwertes
II	moderate COPD	mit/ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf)	FEV1/FVC < 70 % FEV1 50 - 80 % des Sollwertes
III	schwere COPD	mit/ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf)	FEV1/FVC < 70 % FEV1 30 - 50 % des Sollwertes
IV	sehr schwere COPD		FEV1/FVC < 70 % FEV1 ≤ 30 % des Sollwertes oder FEV1/FVC < 70 % FEV1 < 50 % des Sollwertes und chron. respiratorische Insuffizienz#
# Respiratorische Insuffizienz ist definiert als eine PaO2 < 8,0 kPa (60 mm Hg) mit oder ohne PaCO2 > 6,7 kPa (50 mm Hg) unter Luftatmung (Meeresspiegel)

Die Grundlage für diese modifizierte Stufeneinteilung bilden vor allem die Bestrebungen zur Vereinheitlichung der Klassifikation mit anderen Leitlinien. Zudem fanden sich keine ausreichenden Gründe dafür, die ursprüngliche Stufe IIb als Untergruppe der Stufe II zu führen [3] [4] [5] [7].

Lang wirksame Bronchodilatoren

Eine zweite wesentliche Änderung der Empfehlung bezieht sich auf die Bewertung der lang wirksamen Bronchodilatoren für die Behandlung der COPD. Wurde im ursprünglichen Workshop-Report aus dem Jahre 2001 der Einsatz lang wirksamer Bronchodilatoren allein mit der vereinfachten Behandlungsform, verglichen mit den kurz wirksamen Bronchodilatoren, begründet [1] [2], wird in den überarbeiteten Empfehlungen nun die klinische Wirksamkeit dieser Medikamente hervorgehoben. Diese Bewertung erfolgte auf der Grundlage von 5 größeren randomisierten und plazebokontrollierten Studien zur Wirksamkeit von lang wirksamen Bronchodilatoren bei COPD [8] [9] [10] [11] [12]. Die korrespondierenden, schweregradbezogenen Therapieempfehlungen (Abb. [1]) nennen die spezifische Behandlung mit lang wirksamen Bronchodilatoren bei moderaten bis sehr schweren Erkrankungen. Die Autoren weisen allerdings darauf hin, dass trotz der klinischen Überlegenheit lang wirksamer Medikamente die preisgünstigeren kurz wirksamen Bronchodilatoren in bestimmten Situationen vorgezogen werden könnten.

Abb. 1 Stufen- bzw. schweregradabhängige Behandlung der COPD nach der aktualisierten Fassung der GOLD-Empfehlungen (3). Unter Symptomen werden in erster Linie „chronischer Husten” und „Auswurf” verstanden.

Lang wirksame β₂-Agonisten

Zwei neuere Studien zeigen, dass die Anwendung lang wirksamer β₂-Agonisten, gegenüber kurz wirksamen Bronchodilatoren, bei der Therapie der COPD günstiger ist [9] [10]. Dabei wurden sowohl Formoterol als auch Salmeterol mit dem kurz wirksamen Anticholinergikum Ipratropiumbromid verglichen. Beide Studien ergaben an insgesamt 1191 Patienten eine bessere Wirksamkeit zugunsten der lang wirksamen Bronchodilatoren, und zwar unabhängig von der untersuchten Substanz. Die Zuverlässigkeit oder Robustheit dieser Ergebnisse wird durch eine weitere plazebokontrollierte Studie gestützt, die Salmeterol mit Fluticason und mit der Kombination beider Substanzen verglich [13].

Lang wirksame Anticholinergika

In der überarbeiteten Form des Workshopreportes wurde ferner das lang wirksame Anticholinergikum Tiotropiumbromid als weitere therapeutische Option neu eingeführt. Beim Tiotropiumbromid handelt es sich um ein in der Zwischenzeit in 30 Ländern zugelassenes Medikament, das zwar grundsätzlich zur Klasse der Anticholinergika gehört. Jedoch bildet es das erste lang wirksame Medikament dieser Klasse. Pharmakokinetisch zeigt es eine Selektivität für den M3- und M1-Rezeptor, wobei der Blockade des Azetylcholins am M3-Rezeptor die pharmakologisch größere Rolle bei der Vermittlung des anticholinergischen Effektes bei der COPD zukommt [14].

Die Entscheidung, Tiotropium in die Empfehlung mit aufzunehmen, stützt sich auf drei neue klinische Untersuchungen zur Wirksamkeit des Medikamentes. Diese konnten zeigen, dass Tiotropium eine über 24 Stunden anhaltende bronchodilatorische Wirkung vermittelt [15] [16]. Damit ist Tiotropiumbromid der am längsten wirksame, gegenwärtig verfügbare Bronchodilator, der aus diesem Grund nur einer einmal täglichen Verabreichung bedarf. Wie andere Bronchodilatoren verbessert Tiotropiumbromid auch den Gesundheitszustand, das Allgemeinbefinden und damit die Lebensqualität der Patienten. Zudem wurde während der Behandlung im Gegensatz zu den β₂-Mimetika keine Tachyphylaxie gegenüber der Substanz beobachtet [12].

Inhalative Glukokortikosteroide

In den vergangenen Jahren hat ein zunehmendes Verständnis der einer COPD zugrunde liegenden chronischen Atemwegsentzündung dazu geführt, die Rolle antiinflammatorisch wirkender inhalativer Glukokortikosteroide bei der Behandlung zu definieren. So konnte gezeigt werden, dass inhalative Glukokortikosteroide zwar nicht die Abnahme der Lungenfunktion [17] [18] [19] über die Zeit beeinflussen, jedoch die Zahl der Exazerbationen vermindern.

Die aktuelle Bewertung der inhalativen Kortikosteroide beruht auf vier randomisierten, plazebokontrollierten Studien. Sie legen nahe, dass vor allem Patienten mit schwerer COPD (FEV₁ < 50 % des Sollwertes, Schweregrade III und IV) und solche mit häufigen Exazerbationen (z. B. drei im vorausgegangenen Jahr) am meisten von einer regelmäßigen Behandlung mit inhalativen Glukokortikosteroiden profitieren [13] [20] [21] [22].

Darüber hinaus wird in der aktualisierten Fassung des Berichtes darauf hingewiesen, dass für die Patienten dieser Gruppe eine Kombinationstherapie aus inhalativen Glukokortikosteroiden und lang wirksamen β₂-Mimetika einen günstigeren Einfluss hat als die alleinige Gabe der individuellen Komponenten [13] [20] [22]. Dieser Aspekt ist von unmittelbarer klinischer Bedeutung bei der Behandlung dieser Patienten.

Länge der Rehabilitationsprogramme

Mehrere Studien der vergangenen Jahre zeigen, dass der Erfolg eines Rehabilitationsprogrammes mit der Länge seiner rehabilitativen Maßnahmen zunimmt [23] [24] [25]. Aus diesem Grunde wurde in die Empfehlungen mit aufgenommen, dass die minimale Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen einen Zeitraum von mindestens 2 Monaten umfassen sollte.

Heimbetreuung bei Exazerbationen

Ein im ursprünglichen Bericht nicht dargestellter Aspekt betrifft die Behandlung der COPD-Patienten mit Exazerbationen im häuslichen Umfeld. Obwohl es sich hierbei um keinen grundsätzlich neuen Ansatz handelt, hat das Thema in Anbetracht der finanziellen Zwänge wieder an Aktualität gewonnen. Die dem Bericht zugrunde gelegten Studien verdeutlichen, dass eine häusliche Pflege bzw. Behandlung von den Betroffenen einem Krankenhausaufenthalt vorgezogen wird [26] [27] [28]. Allerdings wurde aufgrund der noch begrenzten Datenlage auf die Zuweisung eines Evidenzgrades verzichtet. Es ist jedoch davon auszugehen, dass der Bereich der häuslichen Therapie von COPD-Patienten in Zukunft noch an Bedeutung gewinnen wird.

Perspektiven

Die Bearbeitung durch das wissenschaftliche Komitee der GOLD-Initiative hat über die oben genannten Bereiche hinaus verschiedene zusätzliche Aspekte identifiziert, die grundsätzlich für eine Behandlung der COPD von Bedeutung sein könnten. Jedoch war zum Zeitpunkt der Erstellung des überarbeiteten GOLD-Reports der wissenschaftliche Rahmen noch nicht ausreichend, um diese in den überarbeiteten Report 2003 aufzunehmen. Hierzu gehören Möglichkeiten der (1) Behandlung von Exazerbationen der COPD mit Antibiotika, (2) „Step-up/Step-down”-Therapie, (3) Behandlung mit „Gehhilfen” im Rahmen der Rehabilitation und (4) der Anästhesie von Patienten mit schwerem COPD im Falle von chirurgischen Interventionen. Es ist vorgesehen, diese Themen bei zukünftigen Modifikationen der GOLD-Empfehlungen aufzunehmen.

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