A Giant Fetal Urinoma in a Neonate without Detectable Obstructive Uropathy

Abstract

Fetal urinoma is an uncommon finding in prenatal investigations. Most previous reports have, almost in every case, referred to the presence of an obstructive uropathy and thus to very high pressure in the upper urinary tract during fetal life. In this paper we present a prenatally detected fetal giant urinoma occurring in the absence of an apparent obstructive uropathy but associated with an ipsilateral vesico-ureteral reflux.

Case Report

A 5-day-old boy, born after a caesarian section in the 37th week of gestation, but without any perinatal distress, came under our observation because of the evidence of a right upper quadrant abdominal mass. This mass had already been detected prenatally, when during the 30th week of gestation ultrasound investigation showed a right anechogenic mass occupying more than half of the abdominal fetal profile. At postnatal US scan this liquid mass did not seem to have its own wall and moved the nearest organs laterally and upward. The right kidney was not visualised and no ascites was present. We decided to insert a percutaneous drainage tube to decompress the renal parenchyma; normal urine leaked out from it. Radionuclide 99 mTc-DTPA scan excluded an obstructive uropathy, while voiding cystourethrogram excluded posterior urethral valves but showed a vesico-ureteral reflux. We diagnosed a right-sided giant urinoma correlated with a vesico-ureteral reflux but without any urinary obstruction.

Discussion

It is very difficult to find a reasonable explanation for the occurrence of a urinary extravasation as a consequence of a vesico-ureteral reflux as seen in this neonate. We know that an intra-renal reflux can be the final result of high-grade vesico-ureteral reflux, but we find it very strange that this could induce a parenchymal rupture in the absence of a rapid increase of pressure and thus without a urinary stricture or stenosis. We can only assume that a prenatal transient urethral outflow obstruction was the cause of this renal rupture. A syringocoele might be the most probable transitory cause of prenatal obstruction.

Résumé

L'urinome fœtal est une découverte exceptionnelle des investigations prénatales. La quasi totalité des cas décrits dans la littérature concernent des uropathies obstructives où les voies urinaires hautes sont soumises à des pressions élevées. Nous présentons le cas d'un urinome géant fœtal qui s'est développé en l'absence d'une uropathie obstructive mais en association avec un reflux vésico-urétéral ipsilatéral.

Un garçon de cinq jours nous a été adressé en raison d'une masse abdominale importante constatée à la naissance. L'enfant était né par césarienne à 37 semaines sans détresse périnatale. La masse avait été détectée lors de l'échographie réalisée à la 30^ème semaine de gestation. Il s'agissait d'une masse anéchogén située dans la partie haute de l'abdomen droit occupant plus de la moitié du profil fœtal abdominal. A l'échographie postnatale la masse liquidienne refoulait les organes proches et ne semblait pas avoir une paroi propre. Le rein droit n'était pas visualisé et l'absence d'ascite était confirmée. L'insertion percutanée d'un drain de décompression a permis de retirer de l'urine normale. Une scintigraphie au ^{99 m}Tc-DTPA a démontré l'absence d'uropathie obstructive. Un cysto-uréthrogramme permictionnel a éliminé la présence de valves uréthrales postérieures et a mis en évidence un reflux vésico-urétéral ipsilatéral. Nous avons retenu le diagnostic d'un urinome géant en rapport avec un reflux vésico-urétéral sans obstruction urinaire.

La raison pour laquelle un reflux vésico-urétéral pourrait avoir comme conséquence une extravasation urinaire n'est pas évidente. Si le reflux intrarénal est bien décrit comme conséquence finale d'un reflux vésico-urétéral important, il est difficile d'imaginer comment une rupture du parenchyme rénal pourrait se produire en l'absence d'une augmentation rapide de la pression et de plus en l'absence d'une sténose des voies urinaires. Notre seule hypothèse est une obstruction prénatale transitoire dont la cause la plus probable serait un syringocèle.

Resumen

El urinoma fetal es un hallazgo poco frecuente en los estudios de imagen prenatales. La mayoría de los casos previamente publicados estaban relacionados con una uropatía obstructiva y por lo tanto con una presión muy alta en el aparato urinario superior durante la vida fetal. Presentamos un caso de urinoma gigante fetal detectado prenatalmente en ausencia de uropatía obstructiva y asociado con reflujo vesicoureteral del mismo lado.

Caso clínico

Niño de 5 días nacido por cesárea en la semana 37 de la gestación sin sufrimiento fetal que nos es confiado por una masa abdominal en el cuadrante superior derecho. Esta había sido detectada prenatalmente en la semana 30 como una masa anecoica derecha que ocupaba más de la mitad del abdomen fetal. Tras el nacimiento la ultrasonografía no demostró pared propia en esta masa que desplazaba los órganos cercanos lateralmente y hacia arriba. No se visualizaba el riñón derecho y no había ascitis. Al insertar un drenaje percutáneo para descomprimir el parénquima renal salió orina. Un estudio isotópico con 99 mTc.DTPA excluyó la uropatía obstructiva mientras que una cistografía miccional permitió excluir válvulas de uretra posterior pero mostró un reflujo vesicoureteral. Diagnosticamos un urinoma gigante derecho en relación con reflujo y sin obstrucción.

Discusión

Es difícil encontrar una explicación razonable para la aparición de una extravasación urinaria debida a reflujo en el recién nacido. Sabemos que el reflujo intrarenal puede ser el resultado final de un reflujo vesicoureteral de alto grado pero nos parece muy raro que esto pueda causar una rotura parenquimatosa en ausencia de un aumento rápido de la presión particularmente en ausencia de estenosis.

Solamente podemos concluir que aumentos transitorios de la presión de salida uretral fueran la causa de la rotura renal. Un siringocele podría haber sido la causa de la obstrucción prenatal

Zusammenfassung

Die pränatale Diagnose eines großen Urinoms ist ungewöhnlich. Es wird deshalb ein 5 Tage alter Knabe mit einem großen Urinom vorgestellt. Eine obstruktive Uropathie konnte nicht nachgewiesen werden, jedoch ein ipsilateraler, vesiko-ureteraler Reflux. Die Diagnose erfolgte pränatal in der 30. SSW. Der Knabe wurde in der 37. Woche durch Sectio entbunden. Der postnatale Ultraschall verifizierte die pränatale Diagnose. Die rechte Niere konnte nicht dargestellt werden, Aszites war nicht nachweisbar. Es wurde eine perkutane Drainage gelegt und mittels Radionuklid 99 mTc-DTPA eine obstruktive Uropathie ausgeschlossen. Ein später durchgeführtes MCU konnte eine subvesikale Obstruktion ausschließen, zeigte jedoch einen vesiko-ureteralen Reflux. Die Arbeit wirft die Frage auf, ob tatsächlich ein Urinom durch einen vesiko-ureteralen Reflux entstehen kann, der ja dann zu einem intrarenalen Reflux mit Parenchymruptur führen müsste. Möglicherweise lag bei dem Knaben daher eher eine pränatale, vorübergehende Abflussstörung vor, die die Nierenruptur verursacht hat.

Key words

Fetal urinoma - vesico-ureteral reflux - neonate - percutaneous nephrostomy - syringocele

Mots-clés

Urinome fœtal - reflux vésicourétéral - nouveau-né - néphrostomie percutanée - syringocèle

Palabras clave

Urinoma fetal - reflujo vesicoureteral - recién nacido - nefrostomía percutánea - siringocele

Schlüsselwörter

Fetales Urinom - vesiko-ureteraler Reflux - Neugeborenes - perkutane Nephrostomie - Syringozele

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