Kurz referiert

Routine sowie selektive intraoperative Cholangiographie während Cholezystektomien

Routine versus selective intraoperative cholangiography during cholecystectomy. D. R. Flum, E. P. Dellinger, A. Cheadle, L. Chan, T. Koepsell, JAMA 2003, 289 : 1639 - 1644

Die Frage nach der Durchführung einer routinemäßigen versus selektiven intraoperativen Cholangiographie (IOC) im Rahmen einer Cholezystektomie wird seit Jahrzehnten kontrovers diskutiert. Insbesondere nach Einführung der Laparoskopischen Cholezystektomie wird die IOC in der Mehrheit der Kliniken heutzutage nicht mehr routinemäßig eingesetzt.

Die Autoren stellen die Daten einer retrospektiv geführten Analyse von mehr als 1,5 Millionen Cholezystektomien in den USA der Jahre 1992 - 1999 vor. Das Ziel der Untersuchung war es die Rate an Gallengangsverletzung bei Patienten, bei denen eine IOC duchgeführt worden war, mit der Rate bei den Patienten zu vergleichen bei denen keine röntgenologische Gangdarstellung durchgeführt wurde. Etwa 76 % der Patienten wurden laparoskopisch cholezystektomiert. Die Patientengruppen waren in Bezug auf das Alter, Geschlecht und biliäres Erkrankungsmuster gleich. Die Rate an Gallengangsverletzungen lag in dem Kollektiv mit durchgeführter IOC bei 0,39 % und bei dem Kollektiv ohne IOC bei 0,58 %. Damit lag das Risiko für Patienten ohne IOC um 50 - 70 % höher.

Die Aussage der Studie scheint auf den ersten Blick klar zu sein. Die routinemäßig durchgeführte intraoperative Cholangiographie erniedrigt signifikant das Risiko einer Gallengangsverletzung mit all ihren Problemen. Trotzdem ist Vorsicht bei dieser Auswertung angesagt. Zum einen ist es eine Auswertung, die rein auf digitalisierten Daten von Medicare basiert und daher auch bei solch großen Patientenzahlen Kodierfehler zulässt. Außerdem handelt es sich bei Medicare-Patienten um ein selektioniertes Patiengut, was nicht zwangsläufig Rückschlüsse auf die Gesamtbevölkerung erlaubt. Weiterhin bleibt unklar, wie häufig die durch die IOC entdeckten Gallengangsverletzungen bereits bei der Primäroperation saniert wurden. Es erscheint logisch, dass diese sofort vorgenommen und somit hier nicht erfasst wurden. Auch bleibt das Verhältnis zwischen der chirurgischen Erfahrung der einzelnen Operateure, der Anwendung einer routinemäßigen IOC sowie der Gallengangsverletzungsrate unklar.

Zusammenfassend bleibt zu sagen, dass die vorgestellten Daten interessant und gerade heute bei nachlassenden Raten an durchgeführten IOC doch einen wesentlichen Punkt in der biliären Chirurgie bearbeiten. Eine endgültige Aussage kann aber sicher nur durch große randomisierte Studien zu treffen sein, dies insbesondere auch unter forensischen Gesichtspunkten.