Klinischer und angiographischer Ein-Jahres-Verlauf nach vaskulärer Beta-Brachytherapie von Instent-Restenosen mit sehr hohem Rezidivrisiko

Hintergrund und Fragestellung: In randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass eine vaskuläre Brachytherapie (VBT) das Risiko einer Reintervention oder unerwünschter kardialer Ereignisse nach Angioplastie minimiert. Daten zu Subkollektiven mit sehr hohem Restenoserisiko über größere Beobachtungszeiträume hinweg liegen nicht vor. Ziel der Studie war die Charakterisierung von Durchführbarkeit, Sicherheit und Effektivität einer Beta-VBT bei diffusen Instent-Rezidivstenosen (ISR) mit hohem Rezidivrisiko über einen Zeitraum von 12 Monaten.

Patienten und Methodik: Bei 79 Patienten wurde eine VBT mit ⁹⁰Yttrium/Strontium oder ³²Phosphor über ein Afterloading-System durchgeführt. Nach 6 Monaten und einem Jahr erfolgten klinische und angiographische Verlaufskontrollen.

Ergebnisse: Die Patienten wiesen in 44,4 % eine koronare Dreigefäßerkrankung und eine hohe Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren und Komorbidität auf. Die Läsionslänge betrug im Mittel 36,8±18,9 mm. Nach erfolgreicher VBT, wobei in 2,5 % eine Fraktionierung der VBT erforderlich war, konnte bei allen Patienten ein Zugewinn an koronarem Durchmesser von 2,15±0,89 mm gemessen werden. Hierbei erlitt ein Patient in der Hospitalphase einen nicht VBT-assoziierten Myokardinfarkt (AMI). Nach 6 Monaten wurde ein mittlerer Durchmesserverlust von 0,39±0,47 mm und eine Restenoserate der Zielläsion von 16,8 % gemessen. In 18,9 % erfolgte eine erneute Revaskularisation des Zielgefäßes. Nach dieser Zeit waren noch alle Patienten am Leben, drei erlitten jedoch einen AMI nach Absetzen der Clopidogrel-Medikation, wovon einer asymptomatisch verlief. Nach einem Jahr betrug der Durchmesserverlust 0,60 ± 0,56 mm, und die Restenoserate der Zielläsion war auf 33,5 % angestiegen. Die Revaskularisationsrate des Zielgefäßes betrug 26,2 %. Im Ein-Jahres-Verlauf erlitten zwei Patienten einen AMI, und ein Patient verstarb an myokardialem Pumpversagen.

Folgerung: Eine Beta-VBT bei Patienten mit hohem Restenoserisiko ist in der Durchführung sicher. Die klinischen und angiographischen Resultate nach einem Jahr fallen zwar gegenüber den 6-Monats-Ergebnissen ab, sind jedoch gegenüber historischen Vergleichsgruppen, die keiner VBT unterzogen wurden, immer noch sehr günstig.

Background: Vascular brachytherapy (VBT) has been proven to reduce restenosis rate and unwanted cardiac events in several randomized trials. Long-term data on populations at high risk for re-interventions are few. The aim of this study was to assess the acute and one-year outcome of beta-radiation in coronary in-stent restenoses with a high likelihood of recurrence.

Methods: In 79 patients, VBT using ⁹⁰Yttrium/Strontium or ³²Phosphorus, was performed. Clinical and angiographic follow-up was carried out after 6 months and 1 year.

Results: 44.4 % of patients had three-vessel coronary artery disease and a high prevalence of cardiovascular risk factors and comorbidity. Mean lesion length was 36.8±18.9 mm. VBT was successful in all patients. Fractionation of VBT was necessary in 2,5 %. Acute gain of luminal diameter was 2.15±0.89 mm. During the hospital stay one acute myocardial infarction (AMI) not associated with VBT occurred. After 6 months loss of luminal diameter measured 0.39±0.47 mm, equaling a restenosis rate (RR) of 16.8 % (1 year: 0.60±0.56 mm, RR 33.5 %). 18.9 % of patients required revascularization of the target lesion (1 year: 29.5 %). After 6 months, all patients survived, three had an AMI after discontinuation of clopidogrel, one of them was asymptomatic (1 year: 1 cardiac death, 2 symptomatic AMI).

Conclusion: Beta-VBT in patients at a high risk for recurrence after angioplasty is feasible and safe. Though the clinical and angiographic results at 1 year showed some impairment as opposed to the 6-months-follow-up, they nevertheless are largely superior to those patients from historic controls not treated with VBT.

Literatur

• 1 Crocker I, Joyal M, Fox T, Arsenault A, Bonan R. Treatment of long, diffuse, in-stent restenotic lesions with beta radiation using strontium 90 and sequential positioning „pullback” technique: procedural details and clinical outcomes.  J Invasive Cardiol. 2001;  13 782-787
• 2 Fischman D L, Leon M B, Baim D S. et al . A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators.  N Engl J Med. 1994;  331 496-501
• 3 Gilbert S P, Weintraub W S, Talley J D, Boccuzzi S J. Costs of coronary restenosis (Lovastatin Restenosis Trial).  Am J Cardiol. 1996;  77 196-199
• 4 Grise M A, Massullo V, Jani S. et al . Five-year clinical follow-up after intracoronary radiation: results of a randomized clinical trial.  Circulation. 2002;  105 2737-2740
• 5 Gruberg L, Waksman R, Ajani A E. et al . The effect of intracoronary radiation for the treatment of recurrent in-stent restenosis in patients with diabetes mellitus.  J Am Coll Cardiol. 2002;  39 1930-1936
• 6 Leon M B, Teirstein P S, Moses J W. et al . Localized intracoronary gamma-radiation therapy to inhibit the recurrence of restenosis after stenting.  N Engl J Med. 2001;  344 250-256
• 7 Meerkin D, Joyal M, Tardif J C. et al . Two-year angiographic follow-up of intracoronary Sr90 therapy for restenosis prevention after balloon angioplasty.  Circulation. 2002;  106 539-543
• 8 Moses J W, Moussa I, Leon M B. et al . Effect of catheter-based iridium-192 gamma brachytherapy on the added risk of restenosis from diabetes mellitus after intervention for in-stent restenosis (subanalysis of the GAMMA I Randomized Trial).  Am J Cardiol. 2002;  90 243-247
• 9 Raizner A E, Oesterle S N, Waksman R. et al . Inhibition of restenosis with beta-emitting radiotherapy: Report of the Proliferation Reduction with Vascular Energy Trial (PREVENT).  Circulation. 2000;  102 951-958
• 10 Schiele T M, Siebert U, Cohen D, Klauss V. Die Problematik der chronischen koronaren Restenose unter klinischem und ökonomischem Gesichtspunkt - Potenzial der intrakoronaren Brachytherapie.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 440-444
• 11 Schiele T M, Konig A, Zimmermann A. et al . Safety and mechanisms of intracoronary manual stepping brachytherapy as gained from serial angiographic and intravascular ultrasound studies.  Am J Cardiol. 2002;  90 1385-1388
• 12 Serruys P W, de Jaegere P, Kiemeneij F. et al Benestent Study Group . A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease.  N Engl J Med. 1994;  331 489-495
• 13 Tan K, Sulke N, Taub N, Sowton E. Clinical and lesion morphologic determinants of coronary angioplasty success and complications: current experience.  J Am Coll Cardiol. 1995;  25 855-865
• 14 Teirstein P S, Massullo V, Jani S. et al . Catheter therapy to inhibit restenosis after coronary stenting.  N Engl J Med. 1997;  336 1697-703
• 15 Waksman R, White R L, Chan R C. et al . Intracoronary gamma-radiation therapy after angioplasty inhibits recurrence in patients with in-stent restenosis.  Circulation. 2000;  101 2165-2171
• 16 Waksman R, Ajani A E, White R L. et al . Prolonged antiplatelet therapy to prevent late thrombosis after intracoronary gamma-radiation in patients with in-stent restenosis: Washington Radiation for In-Stent Restenosis Trial plus 6 months of clopidogrel (WRIST PLUS).  Circulation. 2001;  103 2332-2335
• 17 Waksman R, Raizner A E, Yeung A C, Lansky A J, Vandertie L. Use of localised intracoronary beta radiation in treatment of in-stent restenosis: the INHIBIT randomised controlled trial.  Lancet. 2002;  359 551-557
• 18 Waksman R, Ajani A E, White R L. et al . Intravascular gamma radiation for in-stent restenosis in saphenous-vein bypass grafts.  N Engl J Med. 2002;  346 1194-1199