Die operative Therapie von instabilen Sakrumfrakturen

Zusammenfassung

Die Therapie instabiler Sakrumfrakturen stellt nach wie vor eine Herausforderung dar. Die wesentlichen Probleme im Langzeitverlauf sind dabei auf Fehlstellungen sowie persistierende Schmerzen und urologisch-neurologische Spätfolgen zurückzuführen. Basierend auf biomechanischen Untersuchungen wurde ein neues Konzept zur lokalen Stabilisation mit gleichzeitiger Dekompression der sakralen Nervenwurzeln entwickelt. Der operative Zugang erfolgt dabei von dorsal unter direkter Einsicht der Fraktur. Die Stabilisierung wird mittels Kleinfragmentplatten auf das Sakrum beschränkt. Zwischen 1989 und 1996 wurden 32 Patienten in dieser Weise versorgt, von denen 31 Frakturen knöchern ausheilten. Eine anatomische Rekonstruktion des Sakrums erfolgte bei 80 % der Patienten, 16 % wiesen eine Fehlstellung von maximal 5 mm auf. Bei acht Patienten lag initial ein Nervenschaden vor. Durch die Dekompression der sakralen Nervenwurzeln konnte bei fünf Patienten eine mindestens partielle Remission unmittelbar postoperativ erreicht werden. In sieben Fällen traten perioperative Komplikationen auf. Die dorsale Stabilisation instabiler Sakrumfrakturen mit Dekompression der sakralen Nervenwurzeln erlaubt eine anatomische Rekonstruktion des Sakrums mit Verbesserung neurologischer Begleitverletzungen.

Abstract

Sacral fractures are frequently misdiagnosed or overlooked, as the majority of the patients are suffering from polytrauma situations. Obvious clinical signs both of the fracture and the associated neurological complications are missing. A poor longterm outcome with pain and urogenital disorders is frequent. Based on clinical and biomechnical studies a new concept for internal fixation of transsacral pelvic instabilities combined with decompression of the central canal is applied. To approach the sacrum, a posterior longitudinal incision is carried out and can be modified according to the fracture pattern. Decompression and anatomic reduction is performed and the fracture stabilized with minimized small fragment implants which are solely fixed in the sacrum. 32 patients were treated according to this protocol between 1989 and 1996. Bony healing occurred in all but one case. A complete anatomical sacral reconstruction was achieved in 80 % of the cases, another 16 % had close to anatomic (< 5 mm) reconstruction. In eight cases a primary neurologic deficit was present, with five complete or partial recoveries directly postoperative. Complications occurred in seven patients with two secondary displacements.

Schlüsselwörter

Instabile Sakrumfraktur - lokale Osteosynthese - Nervenwurzeldekompression - Ergebnisse

Key words

Unstable sacral fracture - local stabilization - nerve root decompression - early results

Literatur

• 1 Asher M, Strippgen W. Anthropometric studies of the human sacrum related to dorsal transsacral implant design.  Clin Orthop. 1985;  203 58-62
• 2 Brown T, Stone J, Schuster J, Mears D. External fixation of unstable pelvic ring fractures: comparative rigidity of some current frame configurations.  Med Biol Eng Comput. 1982;  20 727-733
• 3 Delp S, Maloney W. Effects of hip center location on the moment-generating capacity of the muscles.  J Biomech. 1993;  26 485-499
• 4 Denis F, Steven D, Comfort T. Sacral fractures: an important problem retrospective analysis of 236 cases.  Clin Orthop. 1988;  227 67-81
• 5 Duwelius P, Van Allen M, Bray T, Nelson D. Computed tomography-guided fixation of unstable posterior pelvic ring disruptions.  J Orthop Trauma. 1992;  6 420-426
• 6 Ecke H, Hofmann D. Indikation und Technik der Osteosynthese bei Beckenringverletzungen: Zuggurtung.  Hefte Unfallheilkunde. 1986;  181 581-582
• 7 Ellison M, Timberlake G A, Kerstein M D. Impotence following pelvic fracture.  J Trauma. 1988;  28 695-696
• 8 Gibbons K, Soloniuk D, Razack N. Neurological injury and patterns of sacral fractures.  J Neurosurg. 1990;  72 889-893
• 9 Goldstein A, Phillips T, Sclafani S, Scalea T, Duncan A, Goldstein J, Panetta T, Shaftan G. Early open reduction and internal fixation of the disrupted pelvic ring.  J Trauma. 1986;  26 325-333
• 10 Keating J, Meek R, O'Brian P, Blackhut P, Broekhuyse H. Early fixation of the vertically unstable pelvis - the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion;. Abstractband Surgery of the Pelvis and Acetabulum: The second International Consensus Pittsburgh October 1994: 21-27
• 11 Kellam J F, McMurtry R Y, Paley D, Tile M. The unstable pelvic fracture - Operative treatment.  Orthop Clin North Am. 1987;  18 25-41
• 12 Matta J, Saucedo T. Internal fixation of pelvic ring fractures.  Clin Orthop. 1989;  242 83-97
• 13 McElfresh E, Coventry M. Femoral and pelvic fractures after total hip arthroplasty.  J Bone Joint Surg. 1974;  56 A 483-492
• 14 Mears D, Capito C, Deleeuw H. Posterior pelvic disruptions managed by the use of the double cobra plate.  AAOS Instr Course Lect. 1988;  37 143-150
• 15 Mears D, Fu F. Modern concepts of external skeletal fixation of the pelvis.  Clin Orthop. 1980;  151 65-72
• 16 Mears D, Rubash H. External and internal fixation of the pelvic ring.  AAOS Instr Course Lect. 1984;  33 144-158
• 17 Nelson D, Duwelius P. CT-guided fixation of sacral fractures and sacroiliacal joint disruptions.  Radiology. 1991;  180 527-532
• 18 Pattee G, Bohlmann H, McAfee. Compression of a sacral nerve as complication of screw fixation of the sacro iliac joint.  J Bone Joint Surg. 1986;  68 A 769-771
• 19 Pennal G, Tile M, Waddell J, Garside H. Pelvic disruption: assessment and classification.  Clin Orthop. 1980;  151 12-21
• 20 Pohlemann T, Gänsslen A, Kiessling B, Bosch U, Haas N, Tscherne H. Indikationsstellung und Osteosynthesetechniken am Beckenring.  Unfallchirurg. 1992;  95 197-209
• 21 Pohlemann T, Gänsslen A, Tscherne H. Die Problematik der Sakrumfraktur klinische Analyse von 377 Fällen.  Orthopäde. 1992;  21 400-412
• 22 Räf L. Double vertical fractures of the pelvis.  Acta Chir Scand. 1966;  131 298-305
• 23 Rubash H, Brown T, Nelson D, Mears D. Comperative mechanical performance of some new devices for fixation of unstable pelvic ring fractures.  Med Biol Eng Comput. 1983;  21 657-663
• 24 Sabiston C, Wing P. Sacral fractures: classification and neurologic implications.  J Trauma. 1986;  26 1113-1115
• 25 Schmidt A. Diagnostik Therapie und Spätfolgen bei Beckenfrakturen.  Mschr Unfallheilk. 1974;  77 73-82
• 26 Shaw J, Eng M, Mino D, Werner F, Eng M, Murray D. Posterior stabilisation of pelvic fractures by use of threated compression rods.  Clin Orthop. 1985;  192 240-254
• 27 Simpson L A, Waddell J P, Leighton R K, Kellam J F, Tile M. Anterior approach and stabilization of the disrupted sacroiliac joint.  J Trauma. 1987;  27 1332-1339
• 28 Sinner W, Riedel H. Blasen- und Harnröhrenläsionen bei Beckenfrakturen.  Z Urol. 1970;  63 139-148
• 29 Slätis P, Karaharju E. External fixation of the pelvic girdle with a trapezoid compression frame.  Injury. 1975;  7 53-56
• 30 Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed?.  J Bone Joint Surg. 1988;  70 B 1-12
• 31 Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Williams & Wilkings, Baltimore 1995
• 32 Tile M, Pennal G. Pelvic disruptions: principles of management.  Clin Orthop. 1980;  151 56-64