Akute Hepatitis A trotz kombinierter Schutzimpfung gegen Hepatitis A und B

In der Kasuistik von Junge et al. [4] wird von einem 55-jährigen Mann berichtet, der trotz regelgerechter und vollständiger Impfung mit dem Hepatitis-A/B-Kombinationsimpfstoff Twinrix-Erwachsene an Hepatitis A erkrankte. Die Autoren führen an, dass es zunehmend Hinweise für eine unzureichende Immunantwort bei älteren Geimpften gäbe und folgern, dass dieser Impfstoff den über 40-Jährigen keinen sicheren Schutz vor einer Erkrankung an Hepatitis böte.

Dazu ist anzumerken, dass für Impfstoffe als biologische Produkte grundsätzlich keine 100prozentige Wirksamkeit beansprucht werden kann, selbst wenn die Ergebnisse klinischer Studien häufig im 100 %-Bereich liegen. Es gehört inzwischen zum medizinischen Allgemeinwissen, dass die individuelle Immunantwort (nicht nur nach Hepatitis-A/B-Impfung) von vielen Faktoren beeinflusst werden kann. Sie kann erniedrigt sein oder auch ganz ausbleiben. Ursächlich kommen neben Fehlern bei der Herstellung auch Fehler beim Transport, bei der Lagerung oder bei der Applikation in Frage.

Die Möglichkeit für Ursachen auf Herstellerseite werden behördlicherseits durch ausgesprochen strenge Prüfungen vor Zulassung und Prüfung jeder einzelnen Charge vor Handelsfreigabe minimiert. Natürlich waren alle Chargen intern und von der Behörde freigegeben worden. Es wurde mit drei verschiedenen Chargen geimpft, bei keiner dieser oder anderer Twinrix-Chargen konnten Häufungen von Nonrespondern festgestellt werden. Auch wurde der gesamte Herstellungs- und Abfüllprozess des Hepatitis-A-Impfstoffes von den Behörden nach den Grundsätzen von Good Manufacturing Practice (GMP) gründlich inspiziert und für einwandfrei erklärt, nachdem im letzten Jahr zwei Mitbewerber Chargen ihrer Hepatitis-A-Impfstoffe wegen Qualitätsproblemen zurückziehen mussten. Für den vorliegenden Fall wird eine Ursache auf Herstellerseite ausgeschlossen.

Allen mit der Hepatitis-B-Impfung Vertrauten ist geläufig, dass selbst bei regelgerechter Impfung immunkompetenter Personen in etwa 5 % mit so genannten Nonrespondern zu rechnen ist, die nach Abschluss der üblicherweise aus drei Impfungen bestehenden Grundimmunisierung nicht mit der Entwicklung seroprotektiver Antikörperspiegel (>10 AntiHBs mIU/ml) reagierten. Nach einer oder mehreren zusätzlich verabfolgten Impfdosen wird der Anteil der „Nonresponder“ geringer. Begünstigend für eine verringerte oder fehlende Immunantwort sind sog. Risikofaktoren, zu denen u. a. Übergewicht und Rauchen gehören.

Bei dem in der Kasuistik beschriebenen Patienten handelt es sich offensichtlich um einen Hepatitis-B-Nonresponder, der trotz vollständiger Impfserie mit Twinrix® und nach zwei zusätzlichen Dosen eines sonst vor allem Dialyse-Patienten mit eingeschränkter Immunantwort vorbehaltenen Hepatitis-Impfstoffs mit höherem Antigengehalt nicht mit einer Serokonversion reagierte.

Die Fallbeschreibung hebt primär auf die Erkrankung des Patienten an Hepatitis A ab. Allein in Deutschland sind über 6 Mio Dosen des Impfstoff Twinrix vertrieben worden. Für Deutschland ist es der erste Bericht von einem Impfdurchbrecher Hepatitis A trotz kompletter Impfung. Insofern haben wir Verständnis für das Interesse, über diesen Fall zu berichten.

Deutlich widersprechen müssen wir jedoch der von den Autoren geführten Diskussion und den von ihnen gezogenen Schlussfolgerungen. Das Argument, „die Hepatitisimpfung“ sei bei Älteren weniger wirksam, ist - soweit sie sich auf die Hepatitis A bezieht - schlicht eine durch nichts als durch ein schlechtes Zitat belegte Behauptung. Aus der Sekundärliteratur, zitiert bei Leder et al. (Ref. 4), werden 84 % Serokonversion 4 Wochen nach nur einer Dosis Havrix 720 (Ref. 19) bzw. 60 % acht Monate nach zwei sehr kurz hintereinander verabreichten Dosen Havrix 720.(Ref. 20) als Beleg angeführt, jedoch keine Daten nach vollständigem Impfkurs mit Havrix 720 oder Havrix 1440, keine Daten zum Kombinationsimpfstoff Twinrix.

Der Hepatitis-A/B-Kombinationsimpfstoff zeigte in Vergleichsstudien eine den bewährten Hepatitisimpfstoffen Havrix und Engerix-B mindestens vergleichbar gute Immunogenität. In zwei prospektiven klinischen Studien mit Twinrix Erwachsene lagen die Seroprotektionsraten gegen Hepatitis B in der Gruppe der > 40jährigen vier Wochen nach der dritten Dosis bei 92,9 % bzw. 94,3 %, die Seroprotektionsraten gegen Hepatitis A bei 99,5 % und 100 %. [1] [2]

Natürlich steht es jedem Reisenden frei, eine Titerkontrolle (sinnvollerweise 4 - 8 Wochen nach der Impfung, um ein aussagefähiges Ergebnis zu erhalten) vornehmen zu lassen. Die Kosten müssen vom Reisenden selber getragen werden. Die Entscheidung für eine Antikörperbestimmung (anti-HAV bzw. anti-HBs) sollte unter Abwägung von Kosten und Nutzen erfolgen. Sie ist gerechtfertigt, wenn die Wahrscheinlichkeit eines Impfversagens (u. a. bei klinisch relevanten Risikofaktoren, wie z. B. primäre oder sekundäre Immunsuppression, Verdacht auf fehlerhaften Umgang mit dem Impfstoff, falsche Applikation) oder - im Fall der Hepatitis B Impfung - das Expositionsrisiko gegenüber der Normalbevölkerung deutlich erhöht ist.

So bedauerlich die Hepatitis-A-Erkrankung des geimpften Patienten auch ist, für die in der Kasuistik geäußerte Fundamentalkritik an der Immunogenität des Impfstoffs Twinrix bleiben die Autoren jeden Beleg schuldig. Daraus die Empfehlung für eine regelmäßige anti-HAV-Antikörperkontrolle bei allen > 40Jährigen abzuleiten, ist nicht nachvollziehbar. Der Hepatitis-A/B-Kombinationsimpfstoff Twinrix erfüllt alle Qualitätskriterien. Er ist auch bei > 40Jährigen hochimmunogen, auch und gerade gegen Hepatitis A.

Literatur

• 1 Leder K, Weller P F, Wilson M E. Travel vaccines available in the United states.  Clin Inf Dis. 2001;  33 1553-1566
• 2 Joines R W, Blatter M, Abraham B, Xie F, De Clerq N, Baine Y, Reisinger K S, Kuhen A, Parenti D L. A prospective, randomized, comparative US trial of a combination hepatitis A and B vaccine (Twinrix) with corresponding monovalent vaccines (Havrix and Engerix-B) in adults.  Vaccines. 2001;  19 4710-4719
• 3 Keystone J, Parsons J, Ford K. Reactogenicity and Immunogenicity of a combined vaccine against Hepatitis A and B in older Adults. IX Triennal International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, C324, 21 - 25.4.1996, Rome, Italy 1966
• 4 Junge U, Melching J, Dzuiba S. Akute Hepatitis A trotz kombinierter Schutzimpfung gegen Hepatitis A und B.  Dtsch Med Wochenschr. 2002;  127 1581-1583

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