Diagnostik und Therapie der intrakraniellen Riesenaneurysmen

Zusammenfassung

Die Therapie von intrakraniellen Riesenaneurysmen bedarf aufgrund ihrer hämodynamischen und morphologischen Besonderheiten einer sorgfältigen interdisziplinären Planung. Da selbst in erfahrenen Zentren das Outcome der Therapien erheblich variiert, galt es in einer retrospektiven Studie, mögliche Risikofaktoren benennen zu können, um die Morbidität und Mortalität zu verringern.

72 (5%) von 1386 Aneurysmen mit einem Durchmesser von >25 mm wurden von 1985-1998 behandelt. Das Alter betrug 26-81 Jahre, im Mittel 52 Jahre. 22 Patienten wurden mit der Diagnose einer SAB aufgenommen, 50 Patienten waren mit Kopfschmerzen, Hirnnervenstörungen oder TIAs auffällig geworden, die zur Diagnose eines nicht rupturierten Aneurysmas (UGA) führten. Verschiedene Therapien wurden durchgeführt: chirurgische Clippung (n = 35), Ballonverschluss der A. carotis interna (n = 12), endovaskuläres Coiling (n = 7) oder eine kombiniert neurochirurgisch-interventionelle Behandlung mit Ballonokklusion und Anlage eines STA-MCA-Bypasses (n = 8). 10 Patienten wurden aufgrund ihres hohen Alters oder ihres klinischen Zustandes mit einer SAB im Stadium H&H IV und V nicht behandelt.

6 von 15 (40%) SAB-Patienten konnten im Vergleich zu 12 von 47 (26%) UGA-Patienten beschwerdefrei entlassen werden. Bei 1 SAB-Patient (7%) und 13 UGA (28%) Patienten bestanden Hirnnervenstörungen oder geringere neurologische Defizite fort. 32% (n = 15) der UGA-Patienten erlitten schwere neurologische Defizite. 5 Patienten verblieben im vegetativen Stadium, von denen 3 mit nicht rupturierten Aneurysmen behandelt worden waren. 6 von 15 (40%) SAB-Patienten verstarben, davon 5 SAB-Patienten bei Aufnahme im Stadium H&H IV oder V. 3 (6%) UGA-Patienten verstarben, von denen 2 unmittelbar nach Aufnahme eine SAB V erlitten und bei einem Patienten die mangelnde Kollateralisierung über einen STA-MCA-Bypass zur Infarzierung mit nachfolgender Herniation führte.

Der klinische Zustand und Alter des Patienten sind entscheidende Faktoren, die bei der Therapieplanung berücksichtigt werden müssen. Die Gefässversorgung kann kombinierte Therapien mit Revaskularisationen indizieren, die aber auch von einer höheren Morbiditäts- und Mortalitätsrate begleitet sind. Die chirurgische Clippung ist als Methode der ersten Wahl anzusehen, da sie die Raumforderung beseitigt und mit geringeren Komplikationen assoziiert ist. Endovaskuläre Verfahren wie auch kombinierte Verfahren sollten erst in Erwägung gezogen worden, wenn medizinische Begleiterkrankungen gegen ein operatives Verfahren sprechen.

Abstract

The treatment of giant aneurysms requires a thorough surgical and endovascular planning as this entity is accompanied by complex vascular and blood flow particularities. Even in experienced neurovascular centers the clinical outcome varies considerably.

Within a series of 1386 aneurysm patients 72 (5%) giant (>25 mm) aneurysms were treated in our institution. Their age ranged between 26 and 81 years (medium age 52 years). 22 patients were suffering of a subarachnoid hemorrhage (SAH). Additionaly there were 50 patients with nerve palsies or unspecific symptoms due to unruptured giant aneurysms (UGA). Treatment modalities included surgical clipping (n = 35), ballon occlusion of the ICA (n = 12), endovsacular coiling (n = 7) or a combined regimen of ballon occlusion, surgical clipping and EC-IC bypass (n = 8). 10 patients could not be treated on due to their high age or minor clinical status (H&H IV and V).

6 of 15 (40%) SAH-patients were discharged without any complaints compared to 26% (12 of 47 patients) in the group of unruptured aneurysms. 1 SAH-patients (7%) versus 13 UGA (28%) patients suffered persisting nerve palsies or minor neurological disorders. 32% (n = 15) of the UGA-patients were suffering of major neurological deficits and required further professional help. 5 patients remained in a vegetative state, 3 of these had been admitted with an incidental finding of an UGA. 6 of 15 (40%) SAH-patients died, 5 of them admitted with H&H grade IV or V. However only 3 of 47 (6%) UGA patients died. 2 of these had a fatal SAH before treatment, 1 underwent EC-IC bypass surgery with insufficient hemispheric vascularization followed by gross infarction.

The clinical status and age of the patient are significant factors influencing treatment associated morbidity and mortality. The individual vascular situation may lead to a complex therapeutical regimen thereby predisposes higher complication rates. We believe that surgical clipping is the first choice of treatment allowing temporarily clipping and reconstruction of the normal anatomy by shrinking or/and reconstructive clipping while reducing the mass effect. Whereas endovascular coiling alone is less favorable due to the packing of the coils a combined endovascular and surgical approach have to be considered in selected cases.

Schlüsselwörter

Riesenaneurysmen - Subarachnoidalblutung - Therapie

Key words:

Unruptured giant aneurysm - Subarachnoid hemorrhage - Treatment

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