Diagnostisches Vorgehen beim Abdominaltrauma

Zusammenfassung.

Die Diagnostik des stumpfen und penetrierenden Bauchtraumas und der Nachweis intraabdomineller Verletzungen ist nach wie vor eine diagnostische Herausforderung für die behandelnden Chirurgen und hat in den vergangenen Jahren mehrere Wandlungen und Ergänzungen erfahren. Neben der Verfügbarkeit der verschiedenen diagnostischen Methoden spielen die Gesamtverletzungsschwere und damit der Zustand des Patienten eine entscheidende Rolle bei der Auswahl des geeigneten Untersuchungsverfahrens. In der vorliegenden Arbeit werden gängige und weniger gebräuchliche Untersuchungsmethoden aufgeführt und mit ihren Vor- und Nachteilen für verschiedene Verletzungskonstellationen gegenübergestellt: Die Sonographie hat sich wegen ihrer universellen Verfügbarkeit, Untersuchungsdauer von wenigen Minuten, fehlenden Invasivität, problemlosen Verlaufsbeurteilung und dabei hohen Sensitivität und Spezifität im deutschsprachigen Raum weitgehend als Standarddiagnostikum beim Abdominaltrauma und jedem Polytrauma durchgesetzt. Die Computertomographie lässt als ergänzende Untersuchung eine genauere Quantifizierung freier intraabdomineller Flüssigkeitsmengen zu und ist in der Darstellung parenchymatöser Organverletzungen unübertroffen. Ihr routinemäßiger Einsatz scheitert an der vielerorts nicht unmittelbaren Verfügbarkeit und dem höheren zeitlichen Aufwand der Untersuchung, der den Einsatz bei kreislaufinstabilen Patienten quasi ausschließt. Die diagnostische Peritoneallavage ist durch die Etablierung der nicht-invasiven Sonographie weitgehend ersetzt worden. Weitere seltener eingesetzte Diagnostikmethoden sind die diagnostische Laparoskopie, konventionell radiologische Kontrastuntersuchungen der Nieren und ableitenden Harnwege und die Angiographie der Nieren-, Becken- und Beingefäße.

Diagnostics in abdominal injury.

The utilization of diagnostic methods for intraabdominal injuries in blunt and penetrating abdominal trauma have changed in recent years and management differs considerably depending on hospital's equipment and severity of patient's injuries. The authors describe standards and less common methods in the diagnosis of abdominal trauma and also report advantages and disadvantages of the methods reported. Abdominal sonography is non-invasive and can be practiced almost everywhere within few minutes. It provides high sensitivity and specifity and a re-evaluation can also easily be done. Therefore, sonography has become a standard in examination of abdominal trauma and polytrauma in german speaking countries. Computed tomography is superior in quantifying intraperitoneal fluid and in diagnosis of liver, spleen and renal injuries. Compared to sonography the examination takes more time, so it is not practicable in instable patients. Furthermore, it is not available in every hospital. Diagnostic peritoneal lavage has been almost replaced by sonography. Diagnostic laparoscopy, x-ray with contrast examination for renal and bladder injury and angiography are rarely used.

Schlüsselwörter:

Bauchtrauma - Diagnostik - Abdomensonographie - Abdomen CT - Peritoneallavage

Key words:

Abdominal injury - Diagnostics - Abdominal sonography - Abdominal computed tomography - Peritoneallavage

Literatur

• 1 Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C, Nast-Kolb D. AG Polytrauma der DGU . Epidemiologie des Schwerverletzten.  Unfallchirurg. 2000;  103 355-363
• 2 Baumer F, Lehmann L, Klaue P. Der Stellenwert der diagnostischen Peritoneallavage beim stumpfen Bauchtrauma.  Unfallchirurg. 1986;  89 (11) 524-527
• 3 Boulanger B R, Brenneman F D, McLellan B A, Rizoli S B, Culhane J, Hamilton P. A prosloective study on emergent abdominal sonography after blunt trauma.  J Trauma. 1995;  39 (2) 325-330
• 4 Cowley R A, Dunham C M. Shock trauma/critical care manual. Initial assessment and management. 1982
• 5 Doris P E. An algorithm for computed tomography & diagnostic peritoneal lavage.  Ann Emerg Med. 1989;  18 (5) 592
• 6 Feliciano D V. Diagnostic modalities in abdominal trauma. Peritoneal lavage, ultrasonography, computed tomography scanning, and arteriography.  Surg Clin North Am. 1991;  71 (2) 241-256
• 7 Goodwin H, Holmes J F, Wisner D H. Abdominal ultrasound examination in pregnant blunt trauma patients.  J Trauma. 2001;  50 (4) 689-694
• 8 Han D C, Rozycki G S, Schmidt J A, Feliciano D V. Ultrasound training during ATLS: an early start for surgical interns.  J Trauma. 1996;  41 (2) 208-213
• 9 Henneman P L, Marx J A, Moore E E, Cantrill S V, Ammons L A. Diagnostic peritoneal lavage: accuracy in predicting necessary laparotomy following blunt and penetrating trauma.  J Trauma. 1990;  30 (11) 1345-1355
• 10 Hoffmann R, Nerlich M, Muggia-Sullam M, Pohlemann T, Wippermann B, Regel G, Tscherne H. Blunt abdominal trauma in cases of multiple trauma evaluated by ultrasonography: a prospective analysis of 291 patients.  J Trauma. 1992;  32 (4) 452-458
• 11 Hoffmann R, Pohlemann T, Wippermann B, Reimer P, Milbradt H, Tscherne H. Management der Sonographie bei stumpfem Bauchtrauma.  Unfallchirurg. 1989;  92 (4) 471-476
• 12 Kern S J, Smith R S, Fry W R, Helmer S D, Reed J A, Chang F C. Sonographic examination of abdominal trauma by senior surgical residents.  Am Surg. 1997;  63 (8) 669-674
• 13 Ma O J, Kefer M P. Ultrasound detection of free intraperitoneal fluid associated with hepatic and splenic injuries.  South Med J. 2001;  94 (1) 54-57
• 14 Maghsudi M, Nerlich M. Polytraurna Management.  Chirurg. 1998;  69 313-322
• 15 McGahan J P, Rose J, Coates T L, Wisner D H, Newberry P. Use of ultrasonography in the patient with acute abdominal trauma.  J Ultrasound Med. 1997;  16 (10) 653-662
• 16 McKenney M, Lentz K, Nunez D, Sosa J L, Sleeman D, Axelrad A, Martin L, Kirton O, Oldham C. Can ultrasound replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of blunt trauma?.  J Trauma. 1994;  37 (3) 439-441
• 17 Nerlich M, Maghsudi M. Polytrauma-Management. Präklinische und Schockraumversorgung.  Unfallchirurg. 1996;  99 (8) 595-606
• 18 Nerlich M, Tscherne H. Der Trauma-Algorithmus - Entscheidungshilfe bei der Erstversorgung Schwerverletzter.  Zentralbl Chir. 1987;  112 1465-1472
• 19 Pichlmayr R, Platz A, Trentz O. Abdominalverletzungen. In: Trentz O Tscherne Unfallchirurgie Kopf und Körperhöhlen. Springer Verlag 2001: 273-287
• 20 Pohlemann T, Regel G, Bosch U, Stief C h, Tscherne H. Notfallbehandlung und Komplextrauma. In: Tscherne H, Pohlmann T Tscherne Unfallchirurgie Becken und Acetabulum. Springer Verlag 1998: 91-95
• 21 Root H O, Hauser C W, McKinley C R, La Fave J W, Mendiola R P. Diagnostic peritoneal lavage.  Surgery. 1965;  57 633
• 22 Rozycki G S, Ochsner M G, Schmidt J A, Frankel H L, Davis T P, Wang D, Champion H R. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment.  J Trauma. 1995;  39 (3) 492-498
• 23 Röthlin M, Trentz O. Stellenwert der diagnostischen Laparotomie beim Abdominaltrauma.  Unfallchirurg. 1997;  100 595-600
• 24 Röthlin M A, Näf R, Amgwerd M, Candinas D, Frick T, Trentz O. Ultrasound in blunt abdominal and thoracic trauma.  J Trauma. 1993;  34 388-495
• 25 Ruchholtz S, Zintl B, Nast-Kolb D, Waydhas C, Lewan U, Kanz K G, Schwender D, Pfeifer K J, Schweiberer L. Improvement in the therapy of multiply injured patients by introduction of clinical management guidelines.  Injury. 1998;  29 (2) 115-129
• 26 Ruchholtz S, Zintl B, Nast-Kolb D, Waydhas C, Schwender D, Pfeifer K J, Schweiberer L. Qualitätsmanagement der frühen klinischen Polytraumaversorgung. II. Therapieoptimierung durch Behandlungsleitlinien.  Unfallchirurg. 1997;  100 (11) 859-866
• 27 Scalea T M, Rodriguez A, Chiu W C, Brenneman F D, Fallon WF J r, Kato K, McKenney M G, Nerlich M L, Ochsner M G, Yoshii H. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference.  J Trauma. 1999;  46 (3) 466-472
• 28 Schröder J, Terwey B, Buhr H J, Gerhardt P. Die Behandlung traumatischer Beckenblutungen durch Embolisation.  Chirurg. 1978;  49 286-289
• 29 Schurr M J, Fabian T C, Gavant M, Croce M A, Kudsk K A, Minard G, Woodman G, Pritchard F E. Management of blunt splenic trauma: Computed tomographic contrast blush predicts failure of nonoperative management.  J Trauma. 1995;  39 (3) 507-514
• 30 Udobi K F, Rodriguez A, Chiu W C, Scalea T M. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: prospective clinical study.  J Trauma. 2001;  50 (3) 475-479
• 31 Velmahos G C, Chahwan S, Falabella A, Hanks S E, Demetriades D. Angiographic embolization for intraperitoneal and retroperitoneal injuries.  World J Surg. 2000;  24 (5) 539-545
• 32 Velmahos G C, Demetriades D, Chahwan S, Gomez H, Hanks S E, Murray J A, Asensio J A, Berne T V. Angiographic embolization for the arrest of bleeding after penetrating trauma to the abdomen.  Am J Surg. 1999;  178 (5) 367-373
• 33 Zintl B, Ruchholtz S, Nast-Kolb D, Waydhas C, Schweiberer L. Qualitätsmanagement der frühen klinischen Polytraumaversorgung. Dokumentation der Behandlung und Beurteilung der Versorgungsqualität.  Unfallchirurg. 1997;  100 (10) 811-819