Überwachung und Rehabilitation bei Asbestexponierten - ein unterschätztes Problem?

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Asbest und Krebs

Aufgeschreckt durch zwei neu entdeckte Bronchialkarzinome und ein Mesotheliom im letzten Halbjahr bei Versicherten mit entschädigter Asbestose (BK 4103) aus unserer Reha-Abteilung (70 Betten, berufsgenossenschaftliche Rehabilitation, meist Silikose und Asbestose), stellt man sich die Frage nach dem Forschungsstand präventiver Maßnahmen. Nun ist lange bekannt, dass insbesondere asbeststaubexponierte Raucher ein überadditives Bronchialkarzinomrisiko (BK 4104) haben, das je nach Studie auf das 20 - 90fache erhöht ist [[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]]. Es besteht bez. der Lokalisation eine geringe Bevorzugung der Oberlappen; histologisch ist das Adenokarzinom am häufigsten [[8]]. Ein ähnlich hohes Risiko gilt für asbestinduzierte Larynxkarzinome (ebenfalls BK 4104) [[2], [9], [10]]. Der asbestinduzierte Krebs macht derzeit ca. 70 % aller berufsbedingten Karzinome aus [[11], [12]]. Es gelten ähnliche Risiken für das Bronchialkarzinom bei Uranbergarbeitern (BK 2402), die oft zusätzlich eine Silikose (BK 4101) haben [[13] [14] [15]]. Auch bei alleiniger Silikose ist das Karzinomrisiko erhöht. Die IARC (International Agency for Research on Cancer, Teil der WHO) hat 1996 Quarzstaub als Humankarzinogen aufgenommen. Dem hat sich die Senatskommission zur Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe der DFG 1998 angeschlossen. Allerdings liegt hier das Risiko im Vergleich zur Asbeststaub- und Strahlenbelastung um mehr als eine Zehnerpotenz niedriger bei ca. 2fach [[16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23]], auch wenn gleichzeitig Inhalationsrauchen vorliegt [[17], [18], [21], [22]]. (Eine Beziehung zum Schweregrad der Silikose besteht übrigens kaum [[17], [19], [23]].) Insofern ist hier die Früherkennungsproblematik im Vergleich zu Asbestosepatienten von deutlich nachrangiger Bedeutung.

Allgemein lässt sich nur eine schwache Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen Asbestexposition bzw. -inhalation und der Tumorhäufigkeit herstellen [[24]]; jedoch belegt schon der Nachweis von asbestbedingten Veränderungen im Thorax-Röntgenbild - auch bei fehlenden Funktionsausfällen (Versicherungsfall) - das erhöhte Risiko [[25]]. Bei Bronchial- oder Larynxkarzinomen wird ab einer Asbestexposition von 25 Faserjahren, trotz Thorax-Röntgenbild ohne asbesttypische Veränderungen, immer eine Berufserkrankung anerkannt. Nach Woitowitz ist bei Asbestexposition und Pleuraplaques das Risiko für ein Bronchialkarzinom 3 - 4fach; bei asbestbedingter Fibrose jedoch über 10fach erhöht. Das asbestinduzierte Mesotheliom wird im Gegensatz zu dem Bronchialkarzinom durch das Rauchen nicht gefördert [[26]].

Früherkennung bisher

Es gibt seit vielen Jahren Untersuchungen zur Früherkennung von Bronchialkarzinomen mittels Sputumzytologie und/oder Thoraxaufnahmen bei Risikopatienten (meist ältere Raucher). Diese Ergebnisse haben in den randomisierten, wie in retrospektiven Untersuchungen jedoch keinen wirklichen Überlebensvorteil gegenüber einem Vergleichskollektiv ergeben (Übersicht in [[27], [28]]). Die hierbei früher entdeckten Karzinome führten nur zu einer früheren Kenntnis des Krebses mit all ihren psychologischen Problemen. Für den therapeutischen Ansatz ergeben sich keine neuen Gesichtspunkte. Die Früherkennungsrate wird besser, wenn das Screening durch ein CT ergänzt wird [[29]]. (Übrigens sind alle heute verfügbaren Geräte hochauflösend, so dass der Zusatz „HR” [High Resolution] entfallen kann.) Hier scheint insbesondere die neue Generation der low-radiation CT's Vorteile für die breite Anwendung zu bringen [[30], [31]]. Die Strahlenbelastung dieser im Screeningverfahren preiswerten Geräte ist kaum höher als bei einer Thoraxaufnahme in zwei Ebenen [[31]]. Henschke et al. [[30]] fanden mit Low radiation CT's immerhin bei Rauchern über 60 Jahre in 2,3 % ein Frühkarzinom im Stadium I.

Nun sollte es auch für die Hochrisikogruppe der Asbestosestaubexponierten (von denen etwa ⅔ Raucher oder Exraucher sind [[27], [32], [33], [34], [35]]) Untersuchungen zur Früherkennung von Bronchialkarzinomen geben, denn gerade bei Berufserkrankungen gilt eine besondere Sorgfaltspflicht. Eine aktuelle Literaturrecherche in Medline erbrachte jedoch keine relevanten Publikationen zu diesem Thema. Erfreulicherweise gibt es in Deutschland jetzt eine Längsschnittuntersuchung an einem Hochrisikokollektiv ehemals Asbeststaubexponierter mittels CT aus dem Institut für Arbeitsmedizin der Universität Erlangen [[27]]. Leider sind diese Daten aber nur Insidern bekannt, da sie bisher nur im BK-Report des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften publiziert und daher via Medline nicht zugänglich sind. Kraus und Raithel untersuchten hier eine Kohorte von 636 Asbeststaubexponierten über einen Zeitraum von 4 Jahren mittels jährlich durchgeführtem CT. Eine ebenfalls asbestexponierte Kontrollgruppe ohne CT-Untersuchung wurde zum Vergleich herangezogen. Immerhin entdeckte man in der CT-Kohorte 2,4 % Bronchialkarzinome bzw. Mesotheliome, in dem Vergleichskollektiv nur 0,5 %. Hinzu kam, dass auf Grund der CT-Untersuchung eine BK-Anzeige wegen Asbestose 7-mal häufiger erfolgte. Eine andere Untersuchung zur Frage der Effizienz rehabilitativer Maßnahmen bei Asbestose von Kiesel und Woitowitz [[12]], ebenfalls in Auftrag gegeben vom Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften, hat sozusagen als „Nebenprodukt” bei 39 CT-Aufnahmen der Lunge ein Frühkarzinom entdeckt.

Früherkennung demnächst?

Nicht untersucht wurde bisher die Auswirkung einer routinemäßigen jährlichen Bronchoskopie auf die Früherkennung von Bronchialkarzinomen. Es ist jetzt an der Zeit, bei den Hochrisikopatienten mit beruflicher inhalativer Kanzerogenexposition (Asbestfasern und Zigarettenrauch, radioaktive Stäube im Uranbergbau) den Einfluss einer jährlichen Bronchoskopie auf Früherkennung von Karzinomen und das Überleben zu untersuchen. Baur hat in einem Review 1994 [[11]] bereits auf diese Problematik hingewiesen. In der Gastroenterologie ist es seit Jahrzehnten fester Bestandteil des Lehrbuchwissens, dass Magenoperierte ca. einmal im Jahr gastroskopiert werden sollen, um einen Anastomosentumor frühzeitig zu erkennen. In mehreren Studien wurde ein Erfolg dieser Früherkennungsmaßnahmen bestätigt [[36] [37] [38]]. Inzwischen wurde durch zusätzliche Endosonographie die Früherkennung noch verbessert [[39]].

Auf Grund der vorliegenden Ergebnisse sollte man - in Analogie zur Gastroenterologie - schon jetzt diesen Risikopatienten mit einem Versicherungs- oder Leistungsfall einer Asbestose nach BK 4103 oder einer Silikose nach BK 4101 (wenn diese auf Grund einer Tätigkeit im Uranbergbau erworben wurde) eine jährliche Bronchoskopie empfehlen, denn es wird Jahre dauern, bis Studienergebnisse zur Früherkennung vorliegen.

Eine jährliche Bronchoskopie ist eine vergleichsweise einfache und kostengünstige Untersuchung, die natürlich für die meisten Patienten eine unangenehme Hürde darstellt. In der Hand des Geübten, vor allen Dingen in Verbindung mit einer kurzen Sedation, ist sie jedoch schmerzfrei und deutlich weniger belastend als z. B. eine Gastroskopie. Von Vorteil wäre eventuell eine Kombination mit Autofluoreszenzverfahren, die Frühkarzinome etwas besser erkennen lassen [[40]]. Im Vorfeld können auch (ggf. automatisierte) Sputumanalysen diskutiert werden, obwohl hier die Ergebnisse bez. Früherkennung noch dürftig sind [[6], [41]].

Gleichzeitig ist es sinnvoll, bei allen diesen Patienten wenigstens ein CT durchzuführen, das heute überall verfügbar und inzwischen recht preiswert ist. Die CT-Untersuchung dient vorwiegend zur Detektion peripherer Bronchialkarzinome, die etwa in einem Drittel der Fälle endoskopisch nicht sichtbar sind [[42]]. In der Erkennung zentraler, endoluminaler Tumoren ist die Bronchoskopie dem CT überlegen [[43], [44]]. Zentral sitzende Frühkarzinome können heute mitunter allein durch endoskopische Operationsverfahren wie Laserchirurgie usw. kurativ behandelt werden. Aber auch isolierte periphere Karzinome haben operativ beseitigt eine recht gute Prognose [[45]]. Zudem besteht heute die Möglichkeit, bei fraglicher Dignität neu entdeckter peripherer Herde oder Lymphknoten eine Positronenemissionstomographie (PET) mit 18F-Glukose durchzuführen. Speichert der fragliche Prozess die radioaktive Glukose, so ist etwa mit 95 %iger Sicherheit von einem Malignom auszugehen [[46], [47], [28]].

Die intensivere Überwachung der Hochrisikogruppen mit Asbest- oder Uranstaubbelastung erlaubt auch deren bessere allgemeine pneumologische Kontrolle. Nicht selten haben diese Patienten restriktive oder auch obstruktive Ventilationsstörungen, die - nach unseren Erfahrungen in der Rehabilitation - oft nicht ausreichend behandelt sind. Gerade die schweren restriktiven Lungenveränderungen führen im Spätstadium zu einer ventilatorischen Insuffizienz, die im Frühstadium durch eine belastungsinduzierte Hyperkapnie schon erkannt werden kann [[48], [49]]. Des Weiteren ist bei ausgedehnten Pleuraschwarten (z. B. nach Asbestpleuritis) eine intensive physiotherapeutische und sportmedizinische Rehabilitation indiziert, um Spätschäden klein zu halten. Ganz im Vordergrund stehen ebenfalls natürlich Raucherentwöhnungsprogramme, die nicht nur das Krebsrisiko reduzieren, sondern auch eine ggf. gleichzeitig vorhandene chronisch obstruktive Bronchitis bessern [[34]]. Die Ergebnisse der oben erwähnten Studie von Kiesel und Woitowitz [[12]] unterstreichen dieses nochmals.

Um also die Tumorprävention für Versicherte mit anerkannter Berufserkrankung mit deutlich erhöhtem Karzinomrisiko zu verbessern, sollte folgendes Stufenprogramm diskutiert werden:

1. Raucherentwöhnungsprogramme

2. (ggf. automatisierte) Sputumanalyse

3. (low radiation) CT

4. Bronchoskopie ggf. mit Autofluoreszenzverfahren

Zusammenfassend wäre es wünschenswert, wenn die klinische und rehabilitative Pneumologie Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Lungenkrebserkrankung infolge beruflicher inhalativer Kanzerogenexposition - vor allen Dingen bei Rauchern und Exrauchern - mehr Aufmerksamkeit schenken würde. Dieses ist umso wichtiger, da diese Erkrankungen in den letzten Jahren stark zugenommen haben und der Gipfel erst etwa im Jahre 2015 erreicht werden wird [[11], [27], [50]].

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