„Mangel des gesetzlichen Leistungssystems” - Möglichkeiten und Grenzen der medizinischen Sachverständigentätigkeit

Zusammenfassung

Die Aufnahme „neuer” Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der GKV setzt deren Prüfung (Wirksamkeit/Nutzen) durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen voraus. Unterbleibt diese trotz „Anhaltspunkten für die therapeutische Zweckmäßigkeit”, kann laut BSG unter bestimmten Voraussetzungen ein „Mangel des gesetzlichen Leistungssystems” vorliegen. Sollte sich ein Gericht anstelle des zuständigen Ausschusses mit einer „neuen” medizinischen Leistung beschäftigen müssen, bleibt Prüfkriterium in der Regel der Nachweis ihrer Wirksamkeit beziehungsweise ihres Nutzens. Nur im besonderen Ausnahmefall wird ersatzweise die faktische Etablierung der Leistung im medizinischen Alltag herangezogen (widergespiegelt in einer „breiten Resonanz in der medizinischen Fachdiskussion” und in der Anwendung durch eine „erhebliche Anzahl von Ärzten”). Der Umgang mit eventuellen Fragen hierzu ist für medizinische Sachverständige schwierig. Verwertbare Daten zur „Verbreitung” eines Verfahrens stehen nur eingeschränkt oder gar nicht zur Verfügung. Selbst bei Transparenz zu ihrer Häufigkeit und Verteilung können sie nicht verbindlich festlegen, wie der Verbreitungsgrad unter Berücksichtigung welcher Faktoren (z. B. Inzidenz einer Erkrankung etc.) nach den vom BSG benannten Kriterien („breit”, „erheblich”) zu definieren ist. Auf Wunsch der Sozialversicherungsträger ist medizinischen Sachverständigen aber eine Sachstandsermittlung möglich, die anderen die Grundlage für entspechende Bewertungen an die Hand gibt. Sachstandsermittlung bedeutet Klärung von Ursache, Inzidenz, Bedeutung und Verlauf der in Rede stehenden Erkrankung, Fragen indikationsbezogener Versorgungslücken, Merkmalen der jeweiligen Leistung, indikationsbezogenen Anforderungen an die Therapieevaluation, Umfang und besonders Qualität der jeweiligen Fachdiskussion (Analyse der Datenlage), etwa bestehenden Therapieempfehlungen (z. B. Leitlinien und deren wissenschaftliche Grundlage) sowie wirtschaftlichen Aspekten zur jeweiligen Leistung. Die Verwendung der (wertenden) Begriffe „breit” und „erheblich” ist im Sachstandsbericht zu vermeiden.

Deficiencies in the Statutory Health Insurance System - Possibilities and Limitations of Medical Expertising

In Germany, the Federal Committee of Physicians and Health Insurance Agencies is responsible for assessing which medical procedures are covered by the insurance agencies (therapeutic/economic value). The failure to evaluate certain medical procedures which promise therapeutic benefit may be considered a failure in the system of statutory health insurance as decreed by the German Federal Social Court. In cases of system failure the assessment of medical procedures is taken over by social courts. Evidence of therapeutic value will continue to be the decisive criterion of evaluation. In special cases, however, it may be replaced by the particular procedure’s rate of incidence in everyday medical practice, as reflected by a widespread resonance in medical discussion and its use by a considerable number of physicians. Medical experts may face various difficulties in handling these alternative criteria. They usually lack reliable data on the frequency of the procedure, i. e. its distribution. Even if such data and data on secondary factors - such as disease incidence etc. - were available to them, they would still not be able to come up with a definite conclusion on the degree (widespread, considerable ) of dissemination, as defined by the German Federal Social Court. Nevertheless, on request of statutory health insurances, social medical experts may investigate facts in order to establish basic knowledge for later decisions that are to be done by others. Factual investigation includes clarification of etiology, incidence, importance and natural history of the particular disease processes. Potential deficiencies in the medical services rendered for specific diseases as well as the characteristics of the procedure under scrutiny, and special requirements for evaluating the outcome have to be investigated as well. Additional attention needs to be paid to the quality of related publications (analysis of statistical data), possible recommendations for therapy (e. g. guidelines and their scientific basis), as well as to economic aspects. The result of such an investigation has to be stated without use of court criteria (widespread /considerable).

Key words

Deficiencies in the System of Statutory Health Insurance - Guidelines - Dissemination - Medical Expert Testimonials

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