Vollständigkeit und Plausibilität von Operationsberichten: Eine retrospektive Analyse der Dokumentationsqualität am Beispiel des Morbus Dupuytren

Zusammenfassung

Hintergrund Der Operationsbericht ist die Aufzeichnung des Chirurgen über die von ihm durchgeführte Operation. Ziel dieser Arbeit war OP-Berichte am Beispiel des Morbus Dupuytren auf Vollständigkeit sowie Richtigkeit zu überprüfen.

Material und Methoden In einer retrospektiven Analyse wurden OP-Berichte einer Erstoperation eines Morbus Dupuytren an einer akademischen Abteilung für Plastische-, Ästhetische- und Rekonstruktive Chirurgie von 1999 bis 2007 erfasst und auf ihre Vollständigkeit überprüft. Hierzu wurden die Angaben zur Indikation, zum Fingerbefall sowie der Seite und Ausprägung der Kontraktur, zur Blutleere, Operationsmethode und Schnittführung analysiert. OP-Berichte von Assistenz- und Fachärzten wurden auf ihre Vollständigkeit und die Exaktheit der OP-Berichte über totale Fasziektomien anhand der intra- oder postoperativen Fotodokumentation miteinander verglichen.

Ergebnisse Es wurden 424 OP-Berichte von 366 Patienten erfasst, 275 erstellt von Fach-, 149 von Assistenzärzten. Insgesamt waren 49,5 % der OP-Berichte lückenlos, in 13 Fällen fehlte die Seiten- und 8 Mal die Fingerangabe. Die Indikation wurde in 53 Fällen nicht dokumentiert, 5 Mal fehlte die Angabe zur Operationsmethode und 82 Mal zur Schnittführung. In 29 OP-Berichten fehlte die Angabe zur Blutleere. In der Analyse der Dokumentationsqualität von Assistenz- zu Fachärzten zeigte sich eine statistisch signifikant bessere Dokumentation für die Indikation, der Ausprägung der Dupuytrenʼschen Kontraktur sowie der Verwendung einer Blutleere zugunsten der Assistenzärzte (p < 0,000). Zur Exaktheit der Operationsberichte konnte anhand intra- oder postoperativer Fotodokumentation in 26 Fällen gezeigt werden, dass aufgrund der Schnittführung lediglich in 11 (42 %) dieser Eingriffe eine totale Fasziektomie erfolgt sein konnte.

Schlussfolgerung OP-Berichte sind häufig unvollständig und ungenau, unabhängig ob sie von Assistenz- oder Fachärzten erstellt wurden, wobei mit zunehmender Erfahrung mehr auf operationstechnische Details Wert gelegt wird. Auch wenn OP-Berichte primär für Ärzte und nicht für forensische Zwecke bestimmt sind, sollte es jedoch im eigenen Interesse des Operateurs liegen, Operationsberichte möglichst vollständig und exakt zu erstellen. Da es bisher keine verbindliche Einigung gibt, was obligatorisch in einem Operationsbericht dokumentiert werden soll, empfehlen wir die Erarbeitung einer gemeinsamen Leitlinie durch die verschiedenen chirurgischen Fachgesellschaften.

Abstract

Background A surgical report is the surgeonʼs postoperative documentation of the procedure undertaken. The purpose of this study was to evaluate the completeness and accuracy of data extracted from surgical reports, using the example of Dupuytrenʼs disease.

Material and Methods Between 1999 and 2007, surgical data were retrospectively collected from all primary Dupuytrenʼs disease procedures performed at an academic department for plastic and reconstructive surgery and analysed for completeness. A surgical report was assessed as complete if data on indication, affected side and finger(s), tourniquet, type of incision and surgical procedure were stated. Surgical reports of residents and consultants were compared with respect to completeness. For the assessment of accuracy, total fasciectomy procedure reports were compared with intra- and postoperative photo-documentation.

Results 424 surgical reports of 366 patients were analysed, 275 created by consultants, 149 by residents. Although 49.5 % of all surgical reports were complete, the indication for surgery was omitted in 53 cases. Information on the affected side and finger(s) was missing in 13 and 6 cases, respectively. In 29 reports, no documentation on tourniquet was found, in 5 the surgical method and in 82 reports the type of incision was lacking. A significant difference between surgical reports of residents and consultants was found for documentation of indication and severity of the Dupuytrenʼs disease, as well as the tourniquet, in favour of residents (p < 0.0001). In 37 surgical reports, total fasciectomy was performed, 26 with intra- or postoperative photodocumentation. By comparison, in 11 of 26 cases (42 %), total fasciectomy could not have been performed.

Conclusion Surgical reports are sometimes incomplete and imprecise, independently of whether they were created by residents or consultants. Although they are intended as documentation for doctors and not for forensic reasons, it should be in the surgeonʼs interest to create complete and exact reports. As surgical reports are part of the patientʼs chart, surgical associations should develop guidlines with information that should manditorily included in surgical reports.

Schlüsselwörter

Qualitätssicherung - Fasziotomie - M. Dupuytren

Key words

quality assurance - Dupuytrenʼs disease - training - fasciotomy

Fußnoten

^* Geteilte Erstautorenschaft

• Literatur

• 1 Wiebe ME, Sandhu L, Takata JL. et al. Quality of narrative operative reports in pancreatic surgery. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie 2013; 56: E121-127
• 2 Harvey A, Zhang H, Nixon J. et al. Comparison of data extraction from standardized versus traditional narrative operative reports for database-related research and quality control. Surgery 2007; 141: 708-714
• 3 Edhemovic I, Temple WJ, de Gara CJ. et al. The computer synoptic operative report – a leap forward in the science of surgery. Annals of surgical oncology 2004; 11: 941-947
• 4 Elit L, Bondy S, Chen Z. et al. The quality of the operative report for women with ovarian cancer in Ontario. Journal of obstetrics and gynaecology Canada: JOGC = Journal dʼobstetrique et gynecologie du Canada: JOGC 2006; 28: 892-897
• 5 Cowan DA, Sands MB, Rabizadeh SM. et al. Electronic templates versus dictation for the completion of Mohs micrographic surgery operative notes. Dermatologic surgery: official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al] 2007; 33: 588-595
• 6 Parikh JA, Yermilov I, Jain S. et al. How much do standardized forms improve the documentation of quality of care?. The Journal of surgical research 2007; 143: 158-163
• 7 Stewart L, Hunter JG, Wetter A. et al. Operative reports: form and function. Archives of surgery (Chicago, Ill: 1960). 2010; 145: 865-871
• 8 Ma GW, Pooni A, Forbes SS. et al. Quality of inguinal hernia operative reports: room for improvement. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie 2013; 56: 393-397
• 9 Chambers AJ, Pasieka JL, Temple WJ. Improvement in the accuracy of reporting key prognostic and anatomic findings during thyroidectomy by using a novel Web-based synoptic operative reporting system. Surgery 2009; 146: 1090-1098
• 10 Mack LA, Dabbs K, Temple WJ. Synoptic operative record for point of care outcomes: a leap forward in knowledge translation. European journal of surgical oncology: the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology 2010; 36 (Suppl. 01) S44-49
• 11 Park J, Pillarisetty VG, Brennan MF. et al. Electronic synoptic operative reporting: assessing the reliability and completeness of synoptic reports for pancreatic resection. Journal of the American College of Surgeons 2010; 211: 308-315
• 12 Richter O, Uhlmann D. Operationsberichte Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie: Springer DE. 2015
• 13 Siekmann H, Irlenbusch L. Operationsberichte Unfallchirurgie. 2011
• 14 Novitsky YW, Sing RF, Kercher KW. et al. Prospective, blinded evaluation of accuracy of operative reports dictated by surgical residents. The American surgeon 2005; 71: 627-631 discussion 631–622
• 15 Gillman LM, Vergis A, Park J. et al. Structured operative reporting: a randomized trial using dictation templates to improve operative reporting. American journal of surgery 2010; 199: 846-850