Fragen aus der Facharztprüfung Neurologie

Die Inzidenz beträgt ca. 170 – 240 pro 100 000 Einwohner. Insgesamt gibt es damit pro Jahr in Deutschland etwa 200 000 Patienten, die einen Schlaganfall erleiden.

Die 1-Jahres-Letalität liegt bei ca. 40 % aller Schlaganfälle, sodass etwa 80 000 Patienten pro Jahr in Deutschland innerhalb eines Jahres nach Schlaganfällen versterben.

Der Begriff der transienten ischämischen Attacke grenzt sich vom Schlaganfall durch das Kriterium der nur temporären Symptomatik ab, die nicht länger als 24 Stunden anhalten darf.

Das 7-Tage-Schlaganfallrisiko nach einer TIA beträgt ca. 4 – 5 %, das Risiko innerhalb von 30 Tagen ca. 6 – 7 % und innerhalb der ersten 3 Monate nach einer TIA ca. 10 – 20 %.

Die 6 wichtigsten Risikofaktoren sind:

• eine Symptomdauer der TIA länger als 10 Minuten

• ein Alter über 60 Jahre

• ein Diabetes mellitus

• eine Parese als Symptomatik der TIA

• eine Aphasie als Symptomatik der TIA

• Nachweis einer Diffusionsstörung im MRT

Kardioembolische Insulte, Mikroangiopathie und Makroangiopathie sowie seltenere spezifische Ursachen (insbesondere bei jüngeren Patienten) wie Gefäßdissektion, Vaskulitiden oder Koagulopathien.

Vorhofflimmern, mechanische Herzklappen, linksatriale und linksventrikuläre Thromben, Zustand nach Myokardinfarkt vor weniger als 4 Wochen, dilatative Kardiomyopathien, Sick-Sinus-Syndrom, segmentale linksventrikuläre Akinesien, Vorhofmyxome sowie infektiöse Endokarditiden.

Mitralklappenprolaps, Mitralringverkalkung, Mitralstenosen ohne Vorhofflimmern, linksatriale Turbulenzen, Vorhofseptumaneurysmen, offenes Foramen ovale, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkte, die länger als 4 Wochen zurückliegen, aber nicht älter als 6 Monate sind, Vorhofflattern, segmentale linksventrikuläre Hypokinesien, nicht bakterielle thrombotische Endokarditiden.

Zur Basistherapie gehört die Behandlung auf der Stroke Unit mit

• einer hochnormalen Blutdruckeinstellung,

• der Gewährleistung einer Normoglykämie,

• der Gewährleistung einer Normothermie mit ggf. Senkung von erhöhter Temperatur,

• einer optimale Oxygenierung,

• einer Thromboseprophylaxe und

• einer Pneumonieprophylaxe.

Das Zentrum sollte rt-PA nur verwenden, wenn

• spezielle Erfahrungen in der neurologischen Intensivmedizin vorliegen,

• der Patient innerhalb von 4,5 Stunden lysiert werden kann,

• der Patient unter 80 Jahre alt ist (relative Kontraindikation),

• der NIH-Score weniger als 25 Punkte beträgt,

• eine Blutung durch Bildgebung ausgeschlossen ist und

• das Zentrum an Qualitätssicherungsmaßnahmen teilnimmt.

Neben dem klar definierten Zeitfenster (Lyse nur bis 270 Minuten), dem Alter des Patienten (unter 80 Jahre), dem NIH-Score (< 25 Punkte) sowie dem Ausschluss einer Blutung durch Bildgebung gelten folgende Ausschlusskriterien:

• ein früherer Schlaganfall plus Diabetes

• geringfügige Defizite

• sich rasch bessernde Symptome

• weniger als 100 000/ml Thrombozyten im Blutbild

• hypertone Krisen, die sich nicht beherrschen lassen

• Blutzucker unter 50 bzw. über 400 mg/dl

• eine Heparinisierung vor weniger als 48 Stunden, sofern diese PTT-wirksam war

• eine bestehende Antikoagulation

• die Einnahme von Aspirin plus Clopidogrel

Grundsätzlich sinkt das Letalitätsrisiko durch Lyse mit der Anzahl der durchgeführten Lysen in einem Zentrum.

Experimentell kann durch Beschallung mit 2-MHz-Sonden, die zur transkraniellen Dopplersonografie eingesetzt werden, die systemische Thrombolyse verstärkt werden. Die daraus resultierende höhere Rate an Blutungskomplikationen hat die Umsetzung in die klinische Praxis bisher verhindert.

Der erste Schritt ist die Verifikation der zerebralen Ischämie bzw. der Ausschluss einer Blutung. Bestätigt ein bildgebendes Verfahren die Ischämie und schließt eine Blutung aus, muss die Frage geklärt werden, ob ein isolierter Gefäßverschluss vorliegt. Dies kann direkt durch eine cCT- oder MRT-Angiografie erfolgen. Liegt ein solcher Verschluss, z. B. des Mediahauptstamms, vor und bestehen keine Kontraindikationen, kommt der Patient potenziell für eine intraarterielle Lyse mit rt-PA oder eine Thrombektomie mit dem Solitaire-Stent-Retriever im Zeitfenster bis 6 Stunden in Betracht.

Der Grund liegt einfach in der Tatsache, dass es bisher keine randomisierten Studien gibt, die den Vorteil einer intravenösen ASS-Verabreichung gegenüber einer oralen belegt hätten.

Die 4 klassischen lakunären Hirnstammsyndrome sind:

• die rein motorische Hemisymptomatik,

• die rein sensible Hemisymptomatik,

• Dysarthrie mit Feinmotorikstörung der Hand (Dysarthria Clumsy Hand Syndrome),

• die ataktische Hemisymptomatik.

Klassischerweise kommt es zu einer Trias aus:

• einer apraktischen Gangstörung,

• einer neurogenen Blasenstörung mit imperativem Harndrang oder Harninkontinenz und

• einem kognitiven Abbau bzw. einer langsamen demenziellen Entwicklung bei erhaltener Raumorientierung.

Bei der Amyloidangiopathie kommt zu einer vermehrten Ablagerung von Amyloid in perforierenden Arterien und Arteriolen. Histologisch resultiert daraus eine Abnahme der Gefäßelastizität durch Verdrängung und Untergang der glatten Muskulatur und des elastischen Bindegewebes. Die Folge sind vermehrte lakunäre Infarkte und intrazerebrale Blutungen. Die Amyloidangiopathie ist die häufigste Ursache von Lobärblutungen bei Patienten über 70 Jahre.

Beim Wallenberg-Syndrom zeigen sich ein ipsilaterales Horner-Syndrom, Ausfälle der Hirnnerven V, XI und X sowie eine ipsilaterale Hemiataxie und eine dissoziierte Sensibilitätsstörung kontralateral.

Beim Benedikt-Syndrom zeigt der Patient eine ipsilaterale Okulomotoriusparese sowie auf der kontralateralen Seite eine Hemisymptomatik mit Hemiataxie, Hemihypästhesie und einem Tremor.

Die 4 Frühzeichen sind:

• das hyperdense Mediazeichen,

• die Dichteminderung des Linsenkerns,

• verstrichene äußere Liquorräume und

• umschriebene Hypodensitäten.