Melhora da dor radicular após discectomia lombar transforaminal endoscópica em discos com alterações degenerativas avançadas

Resumo

Objetivos Avaliar a correlação entre as alterações radiológicas (Pfirrmann e Modic) e a intensidade da dor radicular em pacientes submetidos a cirurgia endoscópica transforaminal para hérnia de disco lombar.

Métodos Uma sequência de casos com 39 pacientes, 50 discos intervertebrais em avaliação pré-operatória, no período de 29 de janeiro de 2018 a 28 de agosto de 2019, no serviço de cirurgia endoscópica da coluna vertebral. Os dados demográficos, indicação cirúrgica, detalhes operatórios e complicações foram todos obtidos junto aos prontuários clínicos. Os pacientes foram divididos em três grupos, com base na classificação Modic (ausência de Modic, Modic 1 e Modic 2) e em dois grupos, considerando a classificação de Pfirrmann (Pfirrmann IV e Pfirrmann V). Os dados foram processados no software IBM SPSS Statistics for Windows, versão 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA), com nível de significância de p <0,05.

Resultados Não houve diferença entre os gêneros; idade: 50,36 ± 15,05 anos; nível da doença: L2–L3 1 (2%), L3–L4 2 (4%), L4–L5 9 (18%), L5–S1 8 (16%), L3–L4 + L4–L5 4 (8%), e L4–L5 + L5–S1 26 (52%); localização: foraminal direito em 7 pacientes (14%), foraminal esquerdo em 15 pacientes (30%), central em 9 pacientes (18%), e difuso em 19 pacientes (38%); dor radicular: esquerda em 25 pacientes (50%), direita em 11 pacientes (22%), e bilateral em 14 pacientes (28%); escala visual analógica (EVA) pré-operatório: 9,5 ± 0,91, pós-operatório: 2,5 ± 1,79; tempo cirúrgico: 100 ± 31,36 minutos; e acompanhamento de 8,4 ± 6,7 meses. Foi registrada menos dor ciática pós-operatória nos grupos Modic 2 versus Modic 1 (p < 0,05). Não houve diferença na dor radicular pós-operatória entre os grupos Pfirrmann (IV versus V).

Conclusão Embora não exista diferença clínica entre os grupos, em estágios avançados da degeneração discal, a discectomia transforaminal endoscópica mostrou-se eficaz na redução da dor radicular em pacientes com hérnia de disco lombar.

Palavras-chave

ciática - deslocamento do disco intervertebral - região lombossacral

Introdução

A microdiscectomia aberta é o tratamento padrão ouro para hérnia de disco lombar. No entanto, a Discectomia lombar endoscópica percutânea apresenta muitos benefícios em comparação com a cirurgia aberta, tais como: menor trauma cirúrgico, mínima perda sanguínea, menor tempo de internação, recuperação mais rápida e menor morbidade pós-operatória, em virtude da preservação da musculatura dorsal e das estruturas osteoligamentares. Este pequeno trauma tissular durante a cirurgia endoscópica resulta em uma reabilitação mais rápida, levando a menores custos para a sociedade.[1] [2] [3] [4] [5]

O tratamento da hérnia de disco lombar com discopatia avançada, representada por estágios mais avançados na classificação de Modic e Pfirrmann, ainda não tem uma definição entre a discectomia ou artrodese.

Diante disso, o objetivo do presente estudo é avaliar a correlação entre as alterações radiológicas (Pfirrmann e Modic) e a variação de intensidade da dor radicular (pré- e pós-operatória), em pacientes submetidos a cirurgia endoscópica transforaminal para hérnia de disco lombar.

Materiais e Método

Uma série de casos com uma amostra inicial de 80 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para hérnia de disco lombar por via endoscópica transforaminal percutânea entre 29 de janeiro de 2018 (primeira entrada deste procedimento no banco de dados) e 28 de agosto de 2019 (último paciente com acompanhamento mínimo de 3 meses) no serviço de cirurgia endoscópica da coluna.

Os critérios de inclusão foram: dor radicular, falha do tratamento conservador de 12 semanas e diagnóstico de hérnia de disco lombar por meio de ressonância magnética (RM). Os critérios de exclusão foram: outra causa de dor que não a hérnia de disco lombar, artrodese lombar prévia, espondilolistese, tumor, infecção, fratura lombar e os graus de Pfirrmann I, II e III. Nos pacientes que apresentavam dor lombar e ciática, foram incluídos apenas aqueles cuja fonte da dor era principalmente radicular. Devido à pequena amostra e à incapacidade de análise da associação, foram excluídos os pacientes com grau III de Pfirrmann.

Os pacientes selecionados foram investigados quanto aos dados demográficos, às indicações cirúrgicas e aos detalhes cirúrgicos registrados nos prontuários, assim como ao registro pré- e pós-operatório da escala visual analógica (EVA) (variando de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 a dor mais intensa já experimentada na perna), onde a melhora em 2 pontos foi considerada como um bom resultado clínico.[6] [7]

Os parâmetros radiológicos (classificações de Pfirrmann e Modic) foram realizados por um radiologista experiente especializado em doenças da coluna vertebral, sem acesso às características clínicas do paciente.

Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a classificação Modic (ausência de Modic, Modic 1 e Modic 2) e em dois grupos de acordo com a classificação de Pfirrmann (Pfirrmann IV e Pfirrmann V).

Todos os procedimentos foram realizados por um único cirurgião (Carvalho P.S.T.), com experiência de ∼ 30 anos em cirurgia endoscópica espinhal. Os pacientes receberam anestesia local, sendo sedados com propofol e remifentanila. Os pacientes foram posicionados em decúbito ventral em uma mesa radiotransparente sob controle fluoroscópico ortogonal de dois planos, sobre um suporte para o quadril e tórax, a fim de aliviar os órgãos abdominais e torácicos e diminuir a hemorragia epidural. A mesa cirúrgica pôde ser ajustada para cifose intraoperatória no nível lombar. O cirurgião operou do lado do prolapso discal, sendo que o monitor de vídeo e o braço em C foram posicionados no lado oposto.

Após a determinação da posição da crista ilíaca, a incisão na pele tinha uma distância desde a linha média até o ponto de punção, conforme o nível abordado (6 a 8 cm para L2–L3, 8 a 10 cm para L3–L4 e 12 a 14 cm para L4–5 e L5–S1). Após a assepsia, o ponto de entrada foi marcado, sempre superior à crista ilíaca, sendo traçada uma linha através do processo articular superior (PAS) até a linha média da placa terminal inferior.

A agulha espinhal é inserida ortogonalmente ao espaço discal. O ideal é que, quando observada por meio do fluoroscópio, a ponta da agulha avance até a linha posterior do corpo vertebral na incidência lateral e até o meio da linha do pedículo medial na incidência anteroposterior. Com a agulha espinhal alojada no disco, o núcleo pulposo foi corado em azul (usando uma adsorção de 2 mL como meio de contraste e o corante azul de metileno para discografia), prosseguindo para as etapas seguintes: passagem do fio-guia através da agulha espinhal, remoção da agulha espinhal, incisão limitada (8 mm) na pele do local de entrada, distribuição do obturador canulado cônico ao longo do fio-guia, inserção do obturador no disco (ao atingir o anel), avanço da cânula de trabalho de formato oval e chanfrada (para dentro do disco) ao longo do obturador e a remoção do obturador. Em seguida, o endoscópio é inserido através da cânula, e o núcleo patológico (corado em azul para facilitar a distinção e preso à fissura anular) e qualquer tecido fibroso cicatricial são liberados, sendo completamente removidos com o uso de um fórceps endoscópico e de um dispositivo de radiofrequência. A cânula de trabalho é ajustada para localizar e remover a faceta superior hiperplásica, o disco herniado, a borda posterior do corpo vertebral e os osteófitos que existem ao redor da raiz transversal, com a utilização de uma broca de alta velocidade, escareador ou cortador ósseo (de dentro para fora).

Para que a descompressão seja considerada satisfatória, é necessário que o nervo apresente pulsações semelhantes à frequência cardíaca e que a quantidade de material removido do disco seja equivalente à quantidade observada na RM. Ao completar o procedimento, o endoscópio é retirado e a pele é suturada.

Os dados foram processados no programa IBM SPSS Statistics for Windows, Versão22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA), licença US # 10101131007, onde foram calculados as médias e o desvio padrão (DP). A comparação das variáveis do grupo Modic foi realizada mediante o teste da razão de verossimilhança e o teste de Kruskal-Wallis. O grupo Pfirrmann utilizou o teste da razão de verossimilhança, o teste t de Student para dados pareados e o teste de Mann-Whitney. O nível de significância considerado foi p < 0,005.

O estudo foi aceito pelo Comitê de Ética e Pesquisa sob o número de aceitação 4.191.443.

Resultados

A partir de uma amostra inicial com 80 pacientes, foram selecionados 39, sendo avaliados 50 discos intervertebrais. Não houve diferença entre o gênero dos pacientes; idade: 50,36 ± 15,05 anos; nível de cirurgia: L2–L3 1 (2%), L3–L4 2 (4%), L4–L5 9 (18%), L5–S1 8 (16%), L3–L4 + L4–L5 4 (8%), e L4–L5 + L5–S1 26 (52%); localização da hérnia: foraminal direito 7 (14%), foraminal esquerdo 15 (30%), central 9 (18%) e difuso 19 (38%); dor nas pernas: esquerda 25 (50%), direita 11 (22%), e dois lados 14 (28%); EVA: pré-operatório 9,5 ± 0,91, pós-operatório 2,5 ± 1,79; tempo cirúrgico 100 ± 31,36 minutos, e acompanhamento de 8,4 ± 6,7 meses.

Ao comparar os grupos com as alterações Modic, notou-se que houve menor intensidade de dor radicular no pós-operatório do grupo Modic2 em comparação com o grupo Modic 1 ([Tabela 1]).

Tabela 1

	AUSÊNCIA DE MODIC	MODIC 1	MODIC 2	valor-p
Gênero
Masculino	11/46%	6/25%	7/29%	0,7511
Feminino	10/38%	9/35%	7/27%
Idade (Anos)	50,14 ± 13,58	49,67 ± 20,61	46,64 ± 13,90	0,8002
Nível de Cirurgia
L5–S1	5/62%	1/13%	2/25%	0,2191
L4–L5	3/33%	1/11%	5/56%
L3–L4	1/50%	1/50%	0
L2–L3	1/100%	0	0
L4–L5 L5–S1	10/38%	9/35%	7/27%
L3–L4 L4–L5	1/25%	3/75%	0
Localização da Hérnia
Foraminal Direito	3/43%	3/43%	1/14%	0,8131
Foraminal Esquerdo	6/40%	3/20%	6/40%
Central	3/33,3%	3/33,3%	3/33,3%
Difusa	9/47%	6/32%	4/21%
Dor na Perna
Esquerda	10/40%	6/24%	9/36%	0,4661
Direita	6/55%	4/36%	1/9%
Ambos os Lados	5/36%	5/36%	4/28%
Dor na Perna Escala Visual Analógica
Pré-operatório	9,71 ± 0,78	9,20 ± 0,86	9,64 ± 0,92	0,8722
Pós-operatório	2,33 ± 1,68	2,93 ± 2,25	1,93 ± 1,14	p  < 0,0001 2
∆ (Pós-Pré)	−7,38 ± 1,77	−6,26 ± 2,31	−7,71 ± 1,54	0,1832
Acompanhamento (meses)	11,25 ± 7,33	7,65 ± 7,89	7,36 ± 5,81	0,1322

Ao analisar os grupos Pfirrmann (Pfirrmann IV versus Pfirrmann V), não houve diferença na comparação das características clínicas e radiológicas, tampouco na intensidade da dor ciática ([Tabela 2]).

Tabela 2

	Pfirrmann iv	Pfirrmann v	valor-p
Gênero
Masculino	16/73%	6/27%	0,7231
Feminino	17/68%	8/32%
Idade (Anos)	47,45 ± 16,17	53,29 ± 16,95	0,2712
Nível de Cirurgia
L5–S1	7/78%	2/22%	0,5621
L4–L5	7/78%	2/22%
L3–L4	2/100%	0
L2–L3	1/100%	0
L4–L5 L5–S1	13/59%	9/41%
L3–L4 L4–L5	3/75%	1/25%
Localização da Hérnia
Foraminal Direito	7/100%	0	0,0961
Foraminal Esquerdo	10/62%	6/38%
Central	7/78%	2/22%
Difusa	9/60%	6/40%
Dor na Perna
Esquerda	16/62%	10/38%	0,2011
Direita	9/90%	1/10%
Ambos os Lados	8/73%	3/27%
Pré-operatório	9,42 ± 0,97	9,29 ± 0,,91	0,5393
Pós-operatório	2,42 ± 1,56	2,43 ± 2,20	0,7373
∆ (Pós-Pré)	−7,00 ± 1,83	−6,85 ± 2,17	0,9023
Acompanhamento (meses)	8,57 ± 7,30	7,77 ± 6,90	0,8223

Discussão

Em um estudo de meta-análise com nove ensaios clínicos randomizados, ao comparar a cirurgia endoscópica com a abordagem aberta para hérnia de disco lombar sintomática, verificou que a satisfação do paciente foi maior e o tempo de hospitalização, menor, no grupo que foi submetido à cirurgia endoscópica.[8]

Ao considerar a anatomia da coluna lombar, onde as dimensões do forame intervertebral diminuem à medida que os espaços interlaminares aumentam de L1 para L5, a abordagem transforaminal é recomendada para níveis lombares elevados incluindo L3/L4 e para os casos que apresentam estenose foraminal ou do recesso lateral, A abordagem interlaminar é sugerida para os níveis L4/L5 e L5/S1, além de para os casos nos quais ocorra estenose do recesso central e lateral.[9]

A vantagem mais significativa da abordagem transforaminal, em detrimento da interlaminar, seria o fato da primeira ser realizada sob anestesia local em ambiente ambulatorial, evitando o risco da anestesia geral (utilizada para a abordagem interlaminar), principalmente em pacientes idosos com comorbidades, resultando em menores custos com esse tipo de paciente para o sistema de saúde.[10]

Xu et al.[11] estudaram a diferença no resultado clínico nos pacientes submetidos a cirurgia endoscópica transforaminal para hérnia de disco lombar, considerando as alterações Modic. Nos três grupos analisados (Controle, Modic tipo I e Modic tipo II), houve melhora significativa na intensidade da dor radicular, medida por meio da EVA, em 3 meses, 1 ano e no último ano de acompanhamento pós-operatório, em comparação com os valores pré-operatórios. É importante mencionar que não houve diferença entre os três grupos.

Esses autores encontraram a presença de lesão nas raízes nervosas em 5 pacientes: 3 no grupo controle, 1 no Modic tipo I e 1 no Modic tipo II, com taxas de complicações de 6,6, 6,8 e 8% nestes grupos, respectivamente. A recorrência ocorreu em 16 pacientes: 8 no grupo controle, 4 no grupo Modic tipo 1 e 4 no grupo Modic tipo II, com taxas de 4,4, 9,1 e 8% nestes três grupos, respectivamente.[11]

Em nosso estudo, foi observada uma melhora significativa na dor ciática pós-operatória nos três grupos analisados (ausência de Modic, Modic 1 e Modic 2), após a discectomia endoscópica transforaminal. No entanto, houve uma diferença estatisticamente significativa no valor da EVA pós-operatória entre os grupos Modic 1 e Modic 2, sendo de maior intensidade no último grupo. A diferença não foi considerada clinicamente significativa porque não era > 2 pontos na EVA.

A presente pesquisa evidenciou a presença de paresia (força muscular grau IV na escala do Medical Research Council) em seis pacientes no pré-operatório: dois no grupo ausência de Modic, um no grupo Modic 2, e três em pacientes não classificados. Um paciente do grupo Modic 1 apresentou paresia após a cirurgia. Esses pacientes foram submetidos a reabilitação motora pós-operatória, sendo que a fraqueza muscular foi normalizada após ∼ 3 meses de tratamento. A recidiva foi observada em cinco pacientes, sendo três no grupo ausência de Modic, um no grupo Modic 1, e um em um paciente não classificado.

Considerando as complicações, um estudo multicêntrico com > 26.000 casos encontrou prevalência < 1% para discectomia endoscópica percutânea, tais como: disestesia 0,45%, rupturas durais 0,17%, discite 0,25%, deficiência sensitivo-motora 0,32%, e recorrência 0,79%.[12]

Os fatores de risco gerais para a recorrência em cirurgia endoscópica percutânea são: sexo masculino, obesidade, idade > 50 anos, história de trauma, e hérnia de disco central. Porém, existem fatores relacionados à técnica cirúrgica, tais como: cirurgiões menos experientes (< 200 casos) e uso de material inadequado.[9] [13]

Em nosso estudo, todos os pacientes foram submetidos à técnica transforaminal para hérnia de disco lombar em discos com degeneração avançada (Pfirrmann IV e V). Foi observada uma melhora significativa, não só estatisticamente, mas também clinicamente, na intensidade da dor ciática, de acordo com a EVA no último acompanhamento pós-operatório; contudo, não houve diferença entre os dois grupos.

Na presente pesquisa, a cirurgia endoscópica transforaminal para hérnia de disco lombar com discopatia avançada representada por estágios mais avançados nas classificações de Modic e Pfirrmann demonstrou ser clinicamente eficaz na redução da dor (pré-operatório forte a pós-operatório leve). Não houve diferença clínica para aqueles pacientes que apresentavam doença degenerativa discal avançada.

As limitações da presente pesquisa foram o tamanho da amostra, o acompanhamento relativamente curto dos pacientes, realizado em apenas um centro especializado; no entanto, a presente pesquisa ainda traz dados importantes sobre a doença degenerativa discal avançada tratada com método minimamente invasivo.

Conclusão

O presente estudo mostrou que, mesmo na degeneração discal avançada, a discectomia endoscópica percutânea transforaminal parece ser um método eficiente na redução da dor radicular em pacientes com hérnia de disco lombar.

A melhora da dor pós-operatória foi observada em todos os grupos analisados pela classificação Modic (ausência de Modic, Modic 1 e Modic 2) ou pela classificação de Pfirrmann (Pfirrmann IV e Pfirrmann V), sem diferença clínica na redução da dor ciática entre os grupos.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

O presente estudo foi desenvolvido no Curso de Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.

• Referências

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Publication History

Received: 12 September 2020

Accepted: 11 February 2021

Article published online:
13 October 2021