Opioidgewöhnte Patienten – Perioperatives Management

Zusammenfassung

Opioidvorbehandelte Patienten können in verschiedene Gruppen eingeteilt werden. Während Patienten nach erfolgreicher Entwöhnung sowie Suchtpatienten in stabiler Substitution in der Regel wenig problematisch sind, stellen chronische Schmerzpatienten und Patienten mit einer bestehenden aktiven Suchterkrankung oft eine Herausforderung für den Anästhesisten dar. Pathophysiologische Besonderheiten dieser Patienten sind die Entwicklung von Toleranz und opioidinduzierter Hyperalgesie (OIH). Beim Auftreten eines Entzugssyndroms kann die Hyperalgesie als klinisches Symptom ebenfalls eine Rolle spielen. Für die Ausprägung eines akuten Entzugssyndroms nach singulärer Opioidgabe hat scheinbar vor allem die Kinetik des Opioids eine Bedeutung. Für das Remifentanil bei opioidvorbehandelten Patienten sind Entzugssymptome mit Hyperalgesie wiederholt beschrieben worden. In der perioperativen Phase können zunächst alle gängigen Narkoseverfahren, wann immer möglich in Kombination mit Regionalanästhesie Verwendung finden. Es empfiehlt sich frühzeitig einen schmerztherapeutisch erfahrenen Kollegen zu involvieren. Ein häufiges Problem im Umgang mit ehemaligen Suchtpatienten ist der oft unberechtigt zurückhaltende Einsatz von Opioid-Analgetika aus Angst davor, man könne durch die Gabe von Opioiden einen Rückfall induzieren.

Bei noch bestehender Suchterkrankung ohne Substitutionstherapie kann präoperativ die Einstellung auf Methadon oder Buprenorphin notwendig sein. Pregabalin und Gabapentin sind Mittel der ersten Wahl bei neuropathischen Schmerzen, können aber auch als Koanalgetika bei chronischen Schmerzpatienten positive Effekte zeigen. Ähnliches gilt auch für die alpha-Agonisten Clonidin und Dexmedetomidin. Sie wirken wahrscheinlich durch die Aktivierung des deszendierenden noradrenergen Systems antinozizeptiv. Die intraoperative Gabe von S-Ketamin empfiehlt sich insbesondere bei Patienten die bereits eine Opioidtoleranz entwickelt haben, die unter neuropathischen Schmerzen leiden, bei denen Schmerzen bisher nur schlecht eingestellt sind sowie bei Patienten, die ein großes Risiko haben postoperativ starke Schmerzen zu entwickeln. Weitere Möglichkeiten wie die intraoperative Magnesium- oder Lidocaingabe können vielversprechende Behandlungsansätze sein.

Summary

Patients with opioid pretreatment can be divided into different groups.

While patients after successful drug addiction treatment with or without drug replacement therapy usually not require an extensive perioperative pain therapy, patients with persistent chronic pain and patients with an existing opioid addiction regularly are challenging for the anesthetist. Important pathophysiological issues among the patients include opioid tolerance, opioid-induced hyperalgesia (OIH) as well as acute withdrawal symptomes. Pharmakokinetic properties of the opioid seems to be crucial the manifestation of an acute withdrawal syndrome following opioid administration, and thus the use of remifentanil has frequently been reported to induce withdrawal symptoms. While all established anesthetic procedures can be applied, regional anesthetic techniques should be included whenever possible. A common misstake when treating patients with a history of opioid abuse is an unwarranted restraint in using opioids. In patients with a ongoing opioid abuse, it may be efficient to apply methadone or buprenorphine even prior to surgery. While pregabalin and gabapentin are first line therapeutics for treatment of neuropathic pain, they also seem to be effective co-analgesics in patients suffering from chronic pain and undergo surgery. A similar statement applies to clonidine and dexmedetomidine, which probably induce analgesia by activation of the descending antinociceptive noradrenergic system. The intraoperative administration of S-ketamine is recommended for patients who either already have developed opioid tolerance or suffer from neuropathic pain, and by which postoperative pain is high and was already shown to be poorly adjusted. Other therapeutic options such as intraoperative administration of magnesium or lidocaine may be promising approaches.

Schlüsselwörter:

Substanzmißbrauch - Opioidvorbehandlung - chronische Schmerzen

Key words:

Drug dependency - opioid pretreatment - chronic pain

Dr. med. Carsten Stoetzer ist Facharzt an der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). E-Mail: [e-mail]

Prof. Dr. med. Andreas Leffler ist Stellvertretender Klinikdirektor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). E-Mail: [e-mail]

Dr. med. Jörg Filitz, MA, ist Oberarzt an der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) und zuständig für den Akutschmerzdienst. E-Mail: [e-mail]

Im perioperativen Umfeld sind Patienten mit chronischen Schmerzen sowie Patienten mit Suchtanamnese für den klinisch tätigen Anästhesisten häufig eine Herausforderung. Dies gilt im besonderen Maße, wenn eine langfristige Einnahme von Opioiden erkennbar ist. Neben pathophysiologischen Veränderungen bringen diese Patientengruppen häufig logistische Besonderheiten mit sich. Obwohl es sich bei chronischen Schmerzen einerseits bzw. einer Suchterkrankung andererseits grundsätzlich um sehr verschiedene Krankheitsbilder mit z. T. sehr differenten Behandlungsansätzen handelt, weisen sie in der perioperativen Betreuung Parallelen auf, aus denen partiell ein ähnliches Management resultieren kann. Der Artikel befasst sich mit den pathophysiologischen Gegebenheiten bei diesen Patienten, erläutert verschiedene Therapieoptionen und zeigt Gemeinsamkeiten auf.

Einteilung der verschiedenen Patientengruppen

Ehemals abhängige Patienten

Unter dem Begriff der opioidgewöhnten Patienten lassen sich verschiedene Gruppen definieren: Die 1. Gruppe besteht aus Patienten, die ehemals abhängig waren, erfolgreich entwöhnt wurden und keine Substitutionstherapie benötigen. Sie befinden sich in einem stabilen Zustand. Zu dieser Gruppe zählen auch die Patienten, die über einen relevant langen Zeitraum mit Opioiden behandelt werden mussten, diese aber nicht mehr benötigen.

Patienten unter Substitution

Eine weitere Gruppe sind die Patienten, die zwar noch unter einer Suchterkrankung leiden, jedoch stabil substituiert werden. Seit 2002 ist die Zahl der gemeldeten Substitutionspatienten in Deutschland stetig gestiegen: So waren 2013 rund 77 000 Patienten beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) mit einer Substitutionstherapie gemeldet [1].

Abhängige Patienten

Deutlich komplexer in der perioperativen Betreuung sind die Patienten, die unter einer Abhängigkeit leiden. Der epidemiologische Sucht-Survey von 2012 zeigt, dass 2,3 Mio. Menschen in Deutschland von Medikamenten abhängig sind [2]; 319 000 Personen konsumieren Cannabis, Kokain oder Amphetamine [3]. 9,5 Mio. Menschen in Deutschland konsumieren Alkohol in gesundheitsschädlichen Mengen und etwa 1,77 Mio. Menschen gelten als alkoholabhängig [4].

• Als Anästhesisten begegnen wir also entsprechend häufig dem Problem einer Polytoxykomanie.

Patienten mit chronischen Schmerzen

Die 4. Gruppe besteht aus Patienten, die seit Jahren unter persistierenden Schmerzen leiden und aufgrund einer hohen Schmerzintensität dauerhaft mit Opioiden therapiert werden: Chronische Schmerzen treten in Deutschland mit einer Prävalenz von 17 %, in Europa von 19 % auf [5].

Zusammenfassend lassen sich also folgende Patientengruppen definieren [Abb. 1]:

• ehemalige Abhängige, die keine Substitution mehr benötigen

• Patienten mit bestehender Suchterkrankung, die stabil substituiert werden

• Patienten mit bestehender Suchterkrankung, die sich in keiner Substitutionstherapie befinden

• chronische Schmerzpatienten mit einem hohen Opioidbedarf

Abb. 1 Opioidgewöhnte Patienten lassen sich in 4 verschiedene Kategorien einteilen. Während die ehemaligen Suchtpatienten mit und ohne Substitution in der Regel kein besonderes Management erfordern, sind Patienten mit chronischen Schmerzen oder aktiver Sucht häufig problematisch.

Erhöhter Versorgungsaufwand durch pathophysiologische Prozesse

Voraussetzung

Die nachfolgend beschriebenen Phänomene müssen identifiziert werden, um erfolgreich die Therapie anzupassen. Grundsätzlich ist dabei zunächst sicher auszuschließen, dass es sich bei dem verminderten Ansprechen einer etablierten Therapie mit Opioiden ursächlich um einen Krankheitsprogress bzw. die Manifestation neu hinzugetretener Pathologien handelt.

Toleranz

Phänomen

Die Toleranz ist ein üblicherweise als Rechtsverschiebung in der Dosis-Wirkungs-Kurve beschriebenes Phänomen. Die Aktivierung exzitatorischer Systeme sowie Rezeptorinternalisierungsprozesse, welche die Anzahl aktivierbarer μ-Opioidrezeptoren verringern, sind an der Entwicklung beteiligt. Dies bedeutet, dass im Verlauf einer Opioidtherapie stetig größere Dosierungen des Opioids benötigt werden, um die erwünschte Schmerzreduktion zu erzielen. Oftmals ist der Wechsel zu einem alternativen Opioid erforderlich.

Entscheidend ist, dass im Rahmen einer Toleranzentwicklung keine Veränderung der ursprünglich zu behandelnden (krankheits- / traumabedingten) Schmerzintensität und keine Herabsetzung der Schmerzempfindungsschwellen für nozizeptive Stimuli stattfinden. Hier kann der Schlüssel für die therapeutische Ausrichtung im Hinblick auf die Abgrenzung zur opioidinduzierten Hyperalgesie liegen [6] [7] [8] [9] [10] [11].

Opioidinduzierte Hyperalgesie

Klinische Relevanz

Bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt konnte nicht eindeutig geklärt werden, ob und in welchem Ausmaß eine opioidinduzierte Hyperalgesie (OIH) beim Menschen klinische Relevanz besitzt. Ursprünglich wurde davon ausgegangen, dass eine OIH in erster Linie Ausdruck eines Opioidentzugs ist. In der neueren Literatur finden sich vermehrt Hinweise darauf, dass dieses Phänomen in gleicher Weise unter fortgesetzter Opioidtherapie – möglicherweise beeinflusst von der Dynamik einer Dosisstei-gerung – auftreten kann [12] [13] [14].

Definition

Hyperalgesie allgemein ist die klinische Manifestation einer erhöhten neuronalen Aktivität nozizeptiver Bahnen bzw. zentralnervöser Verarbeitungszentren auf Synapsenebene. Sie kann sowohl durch primär erhöhten und ggf. anhaltenden nozizeptiven Input als auch durch Interaktionen endogener oder exogener Substanzen / Medikamente mit prä- oder postsynaptischen Signaltransduktionswegen hervorgerufen werden. Für den Fall der medikamentösen Interaktion von Opioiden scheinen 2 Hauptaktivierungswege eine herausragende Rolle zu spielen:

• zum einen die indirekte Aktivierung postsynaptischer NMDA-Rezeptoren und

• zum anderen die Aktivierung fazilitativer serotonerger Bahnen mit Ursprung im Bereich des Hirnstamms und Projektion nach spinal zu den nozizeptiven Umschaltstellen des Hinterhorns.

Die Summe pronozizeptiver Effekte kann von der chemischen Struktur der Opioide mitbestimmt sein [14] [15].

Unterschied zur Toleranz

Beim Phänomen der Toleranz sind durch eine Rechtsverschiebung der Dosis-Wirkungs-Kurve stets höhere Dosierungen notwendig, um den gewünschten Effekt zu erzielen. Die Schmerzempfindungsschwelle für nozizeptive Stimuli wird jedoch nicht herabgesetzt. Dadurch unterscheidet sie sich von der OIH.

Entzug und Hyperalgesiephänomene

Symptome

Einige Mechanismen, die für eine erhöhte Sensibilität auf nozizeptive Stimuli (Hyperalgesie / OIH) verantwortlich sind, finden sich auch bei Unterbrechung einer Opioidtherapie. Beim Auftreten eines Entzugssyndroms kann daher die Hyperalgesie als klinisches Symptom ebenfalls eine Rolle spielen. Während bei der OIH zeitliche Aspekte weniger im Vordergrund stehen, scheint die Ausprägung ähnlicher Symptome im Rahmen eines Entzugssyndroms deutlicher von Dosisniveau und Anwendungsdauer abhängig zu sein. Für die Ausprägung eines akuten Entzugssyndroms nach singulärer Opioidgabe hat scheinbar v. a. die Kinetik des Opioids eine Bedeutung. Für die Anwendung des kurzwirksamen starken Opioids Remifentanil bei opioidvorbehandelten Patienten sind Entzugssymptome mit Hyperalgesie wiederholt beschrieben worden [10] [16] [17].

Für die Ausprägung eines akuten Entzugssyndroms nach singulärer Opioidgabe scheint v. a. die Kinetik des Opioids entscheidend zu sein.

Perioperatives Vorgehen

Allgemeine Grundlagen

Narkoseverfahren

Grundsätzlich können bei den Patienten mit vorbestehender Opioidtherapie oder aktiver Drogenabhängigkeit alle gängigen Narkoseverfahren angewendet werden. Es empfiehlt sich hierbei, die übliche Vorgehensweise der jeweiligen Klinik fortzuführen.

• Allerdings sollten bei opioidgewöhnten Patienten keine Antagonisten (Naloxon, Flumazenil) verwendet werden.

Auch das sehr kurzwirksame Remifentanil sollte nicht eingesetzt werden, da es einen akuten Entzug induzieren kann [18] [Tab. 1].

Tab. 1 Es können grundsätzlich alle Narkoseformen Verwendung finden. Antagonisten sowie das kurzwirksame Remifentanil sind jedoch kontraindiziert.

Logistische Besonderheiten

Patienten mit Substanzmissbrauch

Patienten mit einem aktiven Medikamenten- oder Drogenmissbrauch sind als Risikopatienten einzustufen, deren Behandlung ein spezielles anästhesiologisches Management erfordert [19]. Patienten, die über einen Zeitraum > 1 Monat täglich größere Mengen orales Morphin zu sich nehmen, sind gefährdet, eine Opioidtoleranz entwickelt zu haben bzw. zu entwickeln. Sie haben intraoperativ einen 30–100 % höheren Opioidbedarf als opioidnaive Patienten [20]. Da sowohl eine Schmerzexazerbation als auch der Entzug mit ähnlichen Symptomen (Unruhe, Zittern, Kaltschweißigkeit, Zunahme der Schmerzen) verbunden sein kann, ist eine Differenzierung häufig erschwert.

Es empfiehlt sich daher, im Vorfeld diese Patienten zu identifizieren und in einem interdisziplinären Team das Therapiekonzept zu erarbeiten.

Vorgehen an der MHH

An der Medizinischen Hochschule Hannover werden die elektiven Patienten in der Prämedikationsambulanz detektiert und dann bereits präoperativ dem Akutschmerzdienst (ASD) vorgestellt. Für Notfälle steht rund um die Uhr ein ärztlicher Mitarbeiter des ASD zur Verfügung.

Prozedurales Management der einzelnen Patientengruppen

Ehemalige Abhängige ohne Substitution

Ein häufiges Problem im Umgang mit ehemaligen Suchtpatienten ist der oft unberechtigt zurückhaltende Einsatz von Opioid-Analgetika aus der Angst heraus, man könne durch die Gabe von Opioiden einen Rückfall induzieren. Obwohl es wichtig ist, das bewusste Erleben der psychotropen Opioidwirkung zu vermeiden, kann eine analgetische Unterversorgung – z. B. durch starke Schmerzen nach großen Operationen und die damit verbundene Stresssituation – die Rückfallgefahr per se erhöhen [21]. Zudem führt eine titrationsweise Applikation von Opioiden in der Behandlung starker Schmerzen nicht zur Induktion psychotroper Nebenwirkungen [22].

Nicht-Opioid-Analgetika

Postoperativ werden diese Patienten zunächst mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum (NOPA) behandelt. Da sich deren analgetische Wirkung nur begrenzt durch eine Dosiserhöhung steigern lässt [Tab. 2], sollte bei ausreichend hoher Dosierung eines NOPA und inadäquater Analgesie frühzeitig auf ein Opioid eskaliert werden. Die Kombination von 2 oder mehr NOPA wird kritisch diskutiert, da sie eher zu einer Aggravierung der unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW) bei ausbleibender Steigerung der Analgesie führt [23].

Cave Die Angst vor Opioidnebenwirkungen darf nicht zu einer analgetischen Unterversorgung der Patienten führen, weil so die Rückfallgefahr erhöht wird.

Tab. 2 Schematische Darstellung des Therapiealgorithmus.

Substitutions- / bestehende Opioidtherapie

Dieser Abschnitt behandelt die Patienten, die entweder aufgrund persistierender Schmerzen mit Opioiden behandelt werden oder ehemals drogenabhängig waren und sich in einer Substitutionstherapie befinden. In Deutschland üblich ist entweder eine Substitution mit Methadon oder dem partialen Opioidrezeptor-Agonisten Buprenorphin (Subutex^®).

Auf den ersten Blick mag es merkwürdig erscheinen, dass in ihrem Wesen so gegensätzliche Krankheitsbilder wie Suchterkrankung und Schmerzkrankheit in einem Patientenkollektiv zusammengefasst werden. Unter dem Aspekt des anästhesiologischen Managements mit besonderer Berücksichtigung der chronischen Opioideinnahme weisen jedoch typischerweise auftretende Spannungsfelder durchaus weitreichende Parallelen auf.

Methadon

Es muss zwingend zwischen Levomethadon und Methadonracemat unterschieden werden.

In der perioperativen Phase sollten die Dosierungen des Patienten wie gewohnt beibehalten werden. Hierzu sind die oft zuverlässigen Angaben des Patienten sehr wichtig. Sollte ein Wechsel von Methadonracemat auf Levomethadon notwendig werden, gelten folgende Umrechnungen:

• 10 mg Methadonracemat p. o. = 5 mg Levomethadon p. o. = 2,5 mg Levomethadon s. c.

Buprenorphin

Im Umgang mit Buprenorphin als nahezu einzigem Vertreter von Partialagonisten mit μ-Opioidrezeptor-Agonismus und k-Opioidrezeptor-Antagonismus im klinischen Alltag besteht häufig große Unsicherheit darüber, inwieweit unerwünschte Interaktionen mit reinen μ-Agonisten klinische Relevanz erlangen oder sogar zu klinisch kritischen Situationen wie akutem Entzugssyndrom führen können.

• Klinische Studien an gesunden Probanden haben jedoch – ebenso wie die klinische Praxis der letzten 20 Jahre – gezeigt, dass eine Vorbehandlung mit z. B. transdermalen Buprenorphin-Systemen die Anwendung von μ-Agonisten wie Fentanyl, Sufentanil oder Piritramid nicht negativ beeinflusst, sondern stets synergistische bzw. additive Effekte erkennen lässt [24].

Auch die im Ausnahmefall durchaus anwendbare Alternative der sublingual-transmukosalen Gabe von Buprenorphin bei Vorbehandlung mit reinen μ-Agonisten (z. B. Fentanyl-TTS) führt im Regelfall zu keinen nachteiligen Interaktionen. Einzige Ausnahme sind mit Methadon oder Levomethadon substituierte Suchtpatienten: Hier gilt weiterhin die strikte Regel der ausschließlichen Kombination reiner μ-Agonisten.

Dosierung von Buprenorphin

Wird Buprenorphin zur Substitution eingesetzt, sind oft Tagesdosen von 2–8 mg notwendig. Bei diesen hohen Dosierungen besteht die Gefahr einer Wirkbehinderung reiner μ-Opioidrezeptor-Agonisten [25]. Daher empfiehlt sich bei Patienten mit diesen hohen Dosierungen eine präoperative Umstellung auf reine μ-Opioidrezeptor-Agonisten, wenn eine große Operation mit hohem Schmerzaufkommen erwartet wird. Obwohl in der Literatur eine Umstellung auf das langwirksame Methadon empfohlen wird [26], verwenden wir in der medizinischen Hochschule Hannover für eine perioperative Umstellung das Hydromorphon (Palladon^®), da es bei pharmakologisch geringem Interaktionspotenzial eine gute Steuerbarkeit aufzeigt.

Wichtig ist, die zuvor bestehende Substitutionstherapie zur gewohnten Zeit beizubehalten. Die vorbestehende Therapie dient jedoch nur als Entzugsprophylaxe. Die Therapie muss daher zwingend erweitert werden, um den operativen Schmerz mit zu behandeln.

Für alle Patientengruppen gilt: Sollte für den Eingriff ein regionalanästhesiologisches Verfahren alleine oder eine Kombination aus Regional- und Allgemeinanästhesie infrage kommen, sollte auch ein Regionalanästhesieverfahren angewendet werden [27].

Partialagonisten wie das Buprenorphin können problemlos mit reinen μ-Agonisten kombiniert werden, ohne dass eine Wirkminderung eintritt. Bei der Vorbehandlung mit (Levo-)Methadon sollten jedoch keine Partialagonisten Verwendung finden.

Umgang mit transdermalen Systemen

Für Patienten, die präoperativ mit einem transdermalen System behandelt werden, bestimmt das Ausmaß der Operation das Vorgehen: Bei kleinen und mittleren Operationen, bei denen mit einer intakten Hautdurchblutung und einer regelhaften Resorption des Wirkstoffs zu rechnen ist, kann das Pflaster belassen und postoperativ mit einer für das Ausmaß der Operation angemessenen Schmerztherapie erweitert werden (Pflaster = Basismedikation; [Tab. 2]) [27]. Bei größeren Operationen empfiehlt es sich, das Pflaster nach der Einleitung zu entfernen und durch die i. v. Gabe eines reinen μ-Agonisten zu ersetzen [Abb. 2] [28].

Abb. 2 Daten aus [28].

Patienten mit bestehender Sucht ohne Substitution

Eine besondere Herausforderung für den Anästhesisten sind die Patienten, die aktuell nicht an einer langfristigen Substitutionstherapie teilnehmen oder diese abgebrochen haben.

• Bei diesen Patienten besteht perioperativ ein hohes Risiko, ein Entzugssyndrom zu entwickeln.

Kommen diese Patienten unter dem Einfluss psychotroper Substanzen wie Alkohol oder anderer Drogen in die Klinik, ist eine Anästhesie mit Ausnahme vital bedrohlicher Indikationen zunächst kontraindiziert [29]. Einige Autoren empfehlen bei diesen Patienten eine perioperative Einstellung auf Methadon zur Prophylaxe von Entzugssymptomen [28]. Auch für diese Patienten konnten wir in unserer Klinik eine suffiziente Stabilisierung bei guter Steuerbarkeit durch Hydromorphon erreichen. Diese kurze perioperative Substitution hilft, die Situation des Patienten zu stabilisieren und schafft Vertrauen. Dadurch steigt wieder die Compliance und die Gefahr sinkt, dass ein unkontrollierter Beigebrauch anderer psychotroper Substanzen praktiziert wird.

Ambulante Operationen

Vergesellschaftete Probleme

Obwohl heutzutage eine große Zahl operativer Eingriffe in der Regel problemlos ambulant durchführbar ist, kann die Gruppe der Patienten mit bestehender Opioidtherapie ebenso wie die Gruppe der abhängigen Patienten im ambulanten Bereich mit besonderen Problemen vergesellschaftet sein. Daher empfiehlt es sich, auch kleinere Operationen – mit an sich geringem anästhesiologischen Risiko – bei diesen speziellen Patienten in einem stationären Umfeld zu behandeln und einen Krankenhausaufenthalt für einige Tage zu planen.

Opioidgewöhnte Patienten bedingen einen erhöhten logistischen Aufwand: In der Regel werden deutlich erhöhte Opioiddosen für eine adäquate Analgesie benötigt. Der zwischenmenschliche Umgang wird durch eine Wechselwirkung zwischen psychischen und organischen Einflüssen erschwert [Abb. 3].

Abb. 3 Allgemeiner Algorithmus.

Koanalgetika und Adjuvanzien

Pregabalin und Gabapentin

Mittel der Wahl

Pregabalin und Gabapentin sind gemäß aktueller Leitlinie Mittel der ersten Wahl für die Therapie neuropathischer Schmerzen. Zur Verwendung der beiden Medikamente für die perioperative Schmerztherapie – prä- und / oder postoperativ gegeben – liegen mittlerweile weit über 100 klinische Studien vor. Diese kommen fast ausnahmslos zu dem Ergebnis, dass beide Substanzen die Intensität postoperativer Schmerzen und / oder den postoperativen Opioidbedarf reduzieren [30] [31] [32] [33] [34]. Daher könnte der prä- und / oder postoperative Einsatz von Pregabalin oder Gabapentin auch bei chronischen Schmerzpatienten oder bei Patienten mit bestehender Drogenabhängigkeit einen positiven Effekt haben. Allerdings fehlen hier noch weitere Studien, um eine generelle Empfehlung geben zu können.

Missbräuchliche Anwendung

Seit 2008 werden für Pregabalin zudem vermehrt missbräuchliche Anwendungen bis hin zu manifestem Suchtverhalten berichtet. Eine 2012 veröffentlichte Analyse der verfügbaren Daten ergab, dass v. a. männliche Patienten mittleren Alters mit früheren polytoxikomanen Episoden für die missbräuchliche Verwendung von Pregabalin prädisponiert zu sein scheinen [35]. Da Pregabalin gegenwärtig in verstärktem Maße zur ambulanten Behandlung neuropathischer und allgemein chronischer Schmerzen mit stetiger Erweiterung des Indikationsspektrums angewendet wird, ist hier ein relevantes Risikopotenzial zu berücksichtigen. Entsprechende Zurückhaltung bei langfristiger Behandlung ist bei Patienten mit Suchtanamnese anzuraten.

Die analgetische Wirksamkeit von Pregabalin bei operativen Schmerzen konnte in vielen Studien bewiesen werden. Daher könnte es auch in der Behandlung opioidgewöhnter Patienten eine Rolle spielen. Klinische Studien zum Einsatz von Pregabalin oder Gabapentin bei opioidgewöhnten Patienten existieren noch nicht. Aufgrund des Missbrauchpotenzials ist jedoch bei langfristiger Behandlung von Patienten mit Suchtanamnese ein zurückhaltender Einsatz anzuraten.

Dexmedetomidin und Clonidin

Wirkungsweise

Diese Substanzen wirken als potente α2-Agonisten wahrscheinlich durch die Aktivierung des deszendierenden noradrenergen Systems antinozizeptiv. Dexmedetomidin ist chemisch dem Clonidin verwand, verglichen mit diesem etwa 8-mal spezifischer in der Wirkung auf α2-Rezeptoren. Dadurch ist es effektiver in der Sedierung und Analgesie als Clonidin, zeigt aber weniger kardiovaskuläre Nebenwirkungen [36].

Studienlage

Eine Metaanalyse von 30 randomisierten klinischen Studien zur perioperativen Gabe von Dexmedetomidin oder Clonidin zeigte, dass beide Substanzen den postoperativen Opioidverbrauch sowie die Schmerzintensität innerhalb der ersten 24 h signifikant reduzieren [37]. Zusätzlich verringerten beide Substanzen die postoperative Übelkeit, allerdings sind dabei Hypotonie (Clonidin) und Bradykardie (Dexmedetomidin) relevante Nebenwirkungen. Eine neuere Metaanalyse zum Einsatz von Dexmedetomidin zur perioperativen Schmerztherapie kam zu fast identischen Ergebnissen, d. h. zeigte eine Reduktion des Schmerzes und des Opioidverbrauchs sowie ein geringeres Risiko für postoperative Übelkeit [38].

• Die aktuelle Datenlage lässt demnach vermuten, dass Dexmedetomidin und Clonidin auch bei opioidgewöhnten Patienten oder bei Patienten mit einem bestehenden Drogenabusus günstige Effekte auf das postoperative Schmerzniveau haben könnten.

Die α2-Agonisten Dexmedetomidin und Clonidin wirken wahrscheinlich durch die Aktivierung des deszendierenden noradrenergen Systems antinozizeptiv. Sie können innerhalb der ersten 24 h den Opioidverbrauch und die Schmerzintensität senken.

S-Ketamin

Intraoperative Gabe

Die intraoperative Gabe von S-Ketamin empfiehlt sich insbesondere bei Patienten,

• die bereits eine Opioidtoleranz entwickelt haben,

• die unter neuropathischen Schmerzen leiden,

• bei denen Schmerzen bisher nur schlecht eingestellt sind sowie

• bei Patienten mit einem hohen Risiko, postoperativ starke Schmerzen zu entwickeln [39].

Studienlage

Zahlreiche Studien konnten mittlerweile belegen, dass Ketamin die Intensität postoperativer Schmerzen und / oder den postoperativen Opioidverbrauch reduzieren kann [40]. S-Ketamin hat somit auch den Einzug in die S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ gehalten. Erste Studien weisen zudem darauf hin, dass auch chronische Schmerzpatienten von der perioperativen Ketamingabe profitieren können [41] [42] [43] [44].

Off-Label-Use

Aus den o. g. Gründen kann daher aktuell die Gabe von S-Ketamin bei Patienten mit zu erwartenden starken Schmerzen nach der Operation und bei chronischen Schmerzpatienten mit großen Operationen erwogen werden, insbesondere wenn ein regionalanästhesiologisches Verfahren nicht möglich ist [41].

• Allerdings handelt es sich hier um einen Off-Label-Use, für den die Patienten präoperativ aufgeklärt werden müssen.

[Abb. 4] zeigt, welches Prozedere laut Pogatzki-Zahn [41] empfohlen werden kann.

Abb. 4

Missbrauch von Ketamin

In den letzten Jahren zeichnet sich jedoch in der Drogenszene ein vermehrter Missbrauch von Ketamin ab. Als Droge wird es oft in kristalliner Form, vorzugsweise transnasal, konsumiert. Die Einnahme als Flüssigkeit oder in Form von Tabletten ist selten, da Ketamin hier schnell zu dem wenig halluzinogenen Norketamin umgewandelt wird. In der Szene ist es v. a. wegen seiner medizinisch unerwünschten Nebenwirkungen in der Abklingphase interessant geworden. Es kann zu Halluzinationen mit ausgeprägter Farben- und Formenvielfalt kommen, die mit Gefühlen der Ich-Entgrenzung und Ich-Auflösung verbunden sein können [42]. Höhere Dosierungen können zudem sog. Nahtoderlebnisse zur Folge haben. Aus diesen Gründen kann Ketamin ein gewisses Abhängigkeitspotenzial zugesprochen werden, wenn es als Rauschmittel eingesetzt wird. Ob das jedoch auch einen Einfluss auf die kurze intraoperative Gabe haben könnte, kann bei der derzeitigen Datenlage nicht eindeutig gesagt werden. Es empfiehlt sich jedoch, Ketanest bei Patienten mit bestehender Abhängigkeit vorsichtig und nur kurzzeitig einzusetzen.

Lidocain und Magnesium

Lidocain

Eine stetig steigende Anzahl von Studien kommt zu dem Ergebnis, dass die perioperative Gabe von Lidocain einen positiven Effekt auf das postoperative Schmerzniveau der Patienten zeigt. Besonders untersucht wurden abdominalchirurgische Eingriffe, bei denen keine Epiduralanästhesie etabliert werden konnte (vergleiche hierzu auch die Übersichtsarbeit von Herminghaus et al. [44]). Wir benutzen in unserer Klinik das Lidocain in folgender Dosierung:

• nach Einleitung einen Bolus von 1,5 mg/kg KG,

• gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion: 1,5 mg/kg/h; Start etwa 30 min vor dem Hautschnitt bis 1 h nach Beendigung der Hautnaht [37].

Allerdings sind auch hier noch weitere Studien notwendig, um den Einfluss von Lidocain auf die Behandlung chronischer Schmerzpatienten besser beurteilen zu können [Abb. 5].

Abb. 5

Magnesium

Magnesium ist vermutlich durch einen Antagonismus am NMDA-Rezeptor auch an der Schmerzmodulation beteiligt. Eine Übersichtsarbeit von De Oliveira et al. [45] hat 20 Publikationen mit insgesamt 1257 Patienten ausgewertet: Eine perioperative Magnesiumgabe führt sowohl zu einer verringerten Intensität postoperativer Schmerzen als auch zu einem geringeren Opioidbedarf. Allerdings wurden opioidinduzierte Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen nicht reduziert. Nebenwirkungen durch die Gabe von Magnesium hingegen traten nicht auf. Allerdings ist auch hier unklar, inwieweit dieser Effekt auf Patienten mit einer Opioidvorbehandlung übertragbar ist. Insgesamt scheint die perioperative i. v. Magnesiumgabe eine nebenwirkungsarme Möglichkeit in der Reduktion postoperativer Schmerzen zu sein [Tab. 3].

Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Beitrag online zu finden unter http://www.dx.doi.org/10.1055/s-0041-100389

VNR 2760512015147120394

Literatur online

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Kernaussagen

• Patienten mit chronischen Schmerzen, die dauerhaft Opioide nehmen, und Patienten, die einen Abusus psychoaktiver Substanzen betreiben, müssen frühzeitig detektiert werden.

• Patienten mit aktiver Suchterkrankung sowie mit vorbestehender Opioidtherapie erfordern ein spezielles anästhesiologisches Management.

• Falls möglich, empfiehlt es sich, frühzeitig einen Akutschmerzdienst in die Therapieplanung mit einzubeziehen und die Möglichkeit der postoperativen Überwachung der Vitalfunktionen einzuplanen.

• Wann immer es Patient und Eingriff zulassen, sollte ein regionalanästhesiologisches Verfahren, bevorzugt in Kathetertechnik, gewählt werden.

• Ambulante Operationen können zu einer ungeplanten stationären Aufnahme führen. Es empfiehlt sich daher, diese Patientengruppe geplant in einem stationären Umfeld zu betreuen.

• Bei Tachykardie, Hypertension und Schweißausbrüchen muss frühzeitig an einen Opioidentzug gedacht werden.

• Entzugssymptome durch restriktive Opioidgabe erhöhen die Rückfallgefahr mehr als eine adäquate, bedarfsorientierte Gabe von Opioiden.

• Antagonisten wie Flumazenil, Naloxon und Neostigmin sollten ebenso wie das kurzwirksame Opioid Remifentanil nicht eingesetzt werden.

• Weitere Therapieansätze wie die Gabe von S-Ketamin, Pregabalin, Lidocain und Magnesium sind ein vielversprechender Ansatz in der Behandlung opioidgewöhnter Patienten.

Tab. 3

• Literatur

• 1 Bericht zum Substitutionsregister. BfArM 2014;
• 2 Kraus L, Pabst A, Gomes de Matos E, Piontek D. Kurzbericht Emidemiologischer Suchtsurvey 2012. Tabellenband: Prävalenz der Medikamenteneinnahme und medikamentenbezogener Störungen nach Geschlecht und Alter im Jahr 2012. Online verfügbar unter http://www.ift.de/index.php?id=429 2013
• 3 Kraus L, Pabst A, Gomes de Matos E, Piontek D. Kurzbericht Emidemiologischer Suchtsurvey 2012. Tabellenband: Prävalenz des Konsums illegaler Drogen, multipler Drogenerfahrung und drogenbezogener Störungen nach Geschlecht und Alter im Jahr 2012. 2014. Online verfügbar unter http://www.ift.de/index.php?id=429 2014
• 4 Kraus L, Pabst A, Gomes de Matos E, Piontek D. Kurzbericht Emidemiologischer Suchtsurvey 2012. Tabellenband: Prävalenz des Alkoholkonsums, episodischen Rauschtrinkens und alkoholbezogener Störungen nach Geschlecht und Alter im Jahr 2012. Online verfügbar unter http://www.ift.de/index.php?id=429 2014
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• 7 Chu LF, Clark DJ, Angst MS. Opioid tolerance and hyperalgesia in chronic pain patients after one month of oral morphine therapy: a preliminary prospective study. J Pain 2006; 7: 43-48
• 8 Ballantyne JC, Mao J. Opioid therapy for chronic pain. N Engl J Med 2003; 349: 1943-1953
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• 10 Stromer W, Michaeli K, Sandner-Kiesling A. Perioperative pain therapy in opioid abuse. Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 55-64
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