Opioidgewöhnte Patienten – Perioperatives Management

Zusammenfassung

Opioidvorbehandelte Patienten können in verschiedene Gruppen eingeteilt werden. Während Patienten nach erfolgreicher Entwöhnung sowie Suchtpatienten in stabiler Substitution in der Regel wenig problematisch sind, stellen chronische Schmerzpatienten und Patienten mit einer bestehenden aktiven Suchterkrankung oft eine Herausforderung für den Anästhesisten dar. Pathophysiologische Besonderheiten dieser Patienten sind die Entwicklung von Toleranz und opioidinduzierter Hyperalgesie (OIH). Beim Auftreten eines Entzugssyndroms kann die Hyperalgesie als klinisches Symptom ebenfalls eine Rolle spielen. Für die Ausprägung eines akuten Entzugssyndroms nach singulärer Opioidgabe hat scheinbar vor allem die Kinetik des Opioids eine Bedeutung. Für das Remifentanil bei opioidvorbehandelten Patienten sind Entzugssymptome mit Hyperalgesie wiederholt beschrieben worden. In der perioperativen Phase können zunächst alle gängigen Narkoseverfahren, wann immer möglich in Kombination mit Regionalanästhesie Verwendung finden. Es empfiehlt sich frühzeitig einen schmerztherapeutisch erfahrenen Kollegen zu involvieren. Ein häufiges Problem im Umgang mit ehemaligen Suchtpatienten ist der oft unberechtigt zurückhaltende Einsatz von Opioid-Analgetika aus Angst davor, man könne durch die Gabe von Opioiden einen Rückfall induzieren.

Bei noch bestehender Suchterkrankung ohne Substitutionstherapie kann präoperativ die Einstellung auf Methadon oder Buprenorphin notwendig sein. Pregabalin und Gabapentin sind Mittel der ersten Wahl bei neuropathischen Schmerzen, können aber auch als Koanalgetika bei chronischen Schmerzpatienten positive Effekte zeigen. Ähnliches gilt auch für die alpha-Agonisten Clonidin und Dexmedetomidin. Sie wirken wahrscheinlich durch die Aktivierung des deszendierenden noradrenergen Systems antinozizeptiv. Die intraoperative Gabe von S-Ketamin empfiehlt sich insbesondere bei Patienten die bereits eine Opioidtoleranz entwickelt haben, die unter neuropathischen Schmerzen leiden, bei denen Schmerzen bisher nur schlecht eingestellt sind sowie bei Patienten, die ein großes Risiko haben postoperativ starke Schmerzen zu entwickeln. Weitere Möglichkeiten wie die intraoperative Magnesium- oder Lidocaingabe können vielversprechende Behandlungsansätze sein.

Summary

Patients with opioid pretreatment can be divided into different groups.

While patients after successful drug addiction treatment with or without drug replacement therapy usually not require an extensive perioperative pain therapy, patients with persistent chronic pain and patients with an existing opioid addiction regularly are challenging for the anesthetist. Important pathophysiological issues among the patients include opioid tolerance, opioid-induced hyperalgesia (OIH) as well as acute withdrawal symptomes. Pharmakokinetic properties of the opioid seems to be crucial the manifestation of an acute withdrawal syndrome following opioid administration, and thus the use of remifentanil has frequently been reported to induce withdrawal symptoms. While all established anesthetic procedures can be applied, regional anesthetic techniques should be included whenever possible. A common misstake when treating patients with a history of opioid abuse is an unwarranted restraint in using opioids. In patients with a ongoing opioid abuse, it may be efficient to apply methadone or buprenorphine even prior to surgery. While pregabalin and gabapentin are first line therapeutics for treatment of neuropathic pain, they also seem to be effective co-analgesics in patients suffering from chronic pain and undergo surgery. A similar statement applies to clonidine and dexmedetomidine, which probably induce analgesia by activation of the descending antinociceptive noradrenergic system. The intraoperative administration of S-ketamine is recommended for patients who either already have developed opioid tolerance or suffer from neuropathic pain, and by which postoperative pain is high and was already shown to be poorly adjusted. Other therapeutic options such as intraoperative administration of magnesium or lidocaine may be promising approaches.

Kernaussagen

• Patienten mit chronischen Schmerzen, die dauerhaft Opioide nehmen, und Patienten, die einen Abusus psychoaktiver Substanzen betreiben, müssen frühzeitig detektiert werden.

• Patienten mit aktiver Suchterkrankung sowie mit vorbestehender Opioidtherapie erfordern ein spezielles anästhesiologisches Management.

• Falls möglich, empfiehlt es sich, frühzeitig einen Akutschmerzdienst in die Therapieplanung mit einzubeziehen und die Möglichkeit der postoperativen Überwachung der Vitalfunktionen einzuplanen.

• Wann immer es Patient und Eingriff zulassen, sollte ein regionalanästhesiologisches Verfahren, bevorzugt in Kathetertechnik, gewählt werden.

• Ambulante Operationen können zu einer ungeplanten stationären Aufnahme führen. Es empfiehlt sich daher, diese Patientengruppe geplant in einem stationären Umfeld zu betreuen.

• Bei Tachykardie, Hypertension und Schweißausbrüchen muss frühzeitig an einen Opioidentzug gedacht werden.

• Entzugssymptome durch restriktive Opioidgabe erhöhen die Rückfallgefahr mehr als eine adäquate, bedarfsorientierte Gabe von Opioiden.

• Antagonisten wie Flumazenil, Naloxon und Neostigmin sollten ebenso wie das kurzwirksame Opioid Remifentanil nicht eingesetzt werden.

• Weitere Therapieansätze wie die Gabe von S-Ketamin, Pregabalin, Lidocain und Magnesium sind ein vielversprechender Ansatz in der Behandlung opioidgewöhnter Patienten.

Schlüsselwörter:

Substanzmißbrauch - Opioidvorbehandlung - chronische Schmerzen

Key words:

Drug dependency - opioid pretreatment - chronic pain

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