Rationierung in der Krankenhaustherapie: Lehren aus dem Oregon Health Plan

If you can't take the heat, don't tickle the dragon

(Amerikanisches Sprichwort)

Beim ärztlichen Personal in den deutschen Kliniken ist hinsichtlich der Arbeitsbelastung die Schmerzgrenze erreicht, vielerorts überschritten: Krankenhausschließungen, Bettenreduktion, Ärztemangel, Stellenstreichungen, Wiederbesetzungssperren und Überstundenabbau können ohne Gefährdung des Standards der bisher angebotenen Krankenversorgung in den Kliniken nicht weiter vorangetrieben werden. Längst hat sich eine restriktive Auslegung der Indikation für stationäre Behandlung in Versorger-Krankenhäusern durchgesetzt. Krankenkassen und Politik fördern diesen Prozess über die Daumenschrauben der DRG-Katalog-Effekte. In der Folge hat eine heimliche und willkürliche Rationierung von Klinikleistungen eingesetzt.

Deutschland ist ebenso wenig wie andere Länder in der Lage, jede theoretisch denkbare und wünschenswerte medizinische Versorgung in unbegrenztem Umfang bereitzustellen. Dieses Problem wird sich verschärfen, wenn in den nächsten Jahren einer abnehmenden Zahl von Einzahlern in die sozialen Systeme eine zunehmende Zahl von Leistungsempfängern gegenüber steht. Daraus folgt: wir brauchen eine Prioritätenliste der objektiv notwendigen medizinischen Maßnahmen mit einer adäquaten DRG-Bewertung. Eine solche Prioritätenliste für 700 Diagnosen und Therapien, die nach ihrer medizinischen Bedeutung in eine Rangfolge gebracht wurden, gibt es in den USA seit 1994 (Oregon Health Plan). Bei Rang 587 wurde zunächst ein Strich gezogen, bestimmte Therapien für Diagnosen, die darunter lagen, wurden von der staatlichen Medicaid nicht bezahlt, weil nicht mehr Geld da war. Alle 2 Jahre wurde dieser Cut-off neu festgelegt. In der Prioritätenliste gibt es 17 Kategorien, zum Beispiel potentiell tödliche Erkrankungen, deren Behandlung zu völliger Wiederherstellung führt, chronische Erkrankungen, die normalerweise nicht zum Tode führen, Schwangerenbetreuung oder Präventivmaßnahmen mit gesicherter Effektivität. Die Einordnung der Erkrankungen auf einen bestimmten Rang der Prioritätenliste erfolgte nach 13 Kriterien, wie zum Beispiel Lebenserwartung, Lebensqualität, Kosteneffektivität oder Häufigkeit der Erkrankung in der Bevölkerung. Therapien, die den Tod verhindern und zur völligen Wiederherstellung führen, stehen ganz oben auf der Prioritätenliste. Diagnosen, für die keine adäquaten Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen oder deren „Krankheitswert“ umstritten ist, stehen ganz unten. Das beinhaltet, dass durchaus sehr teure Therapieverfahren sehr hoch oben stehen können.

Die 5 ersten Ränge:

• Schwere oder mäßiggradige Kopfverletzung

• Insulinabhängiger Diabetes mellitus

• Peritonitis

• Akute Glomerulonephritis

• Pneumo-/Hämatothorax.

Die 5 letzten Ränge (nicht erstattungsfähig):

• Psychiatrische Erkrankungen ohne effektive Behandlungsmöglichkeit

• Dysfunktion der Tuben, Infertilität

• Hepatorenales Syndrom

• Spastische Dysphonie

• Störungen der Akkomodation und Refraktion.

Dem Oregon Health Plan lag der Anspruch zugrunde, möglichst vielen Berechtigten eine Grundversorgung zu sichern. Aufgrund der wirtschaftlichen Entwicklung in Oregon wurden jedoch im Laufe der Jahre immer weniger Mittel ins System eingebracht, sodass immer mehr Bereiche aus der Finanzierung herausgenommen wurden, zuletzt sämtliche zahnärztlichen und opthalmologischen Leistungen, Erstattung von ambulanten Medikamentenkosten und die Finanzierung ambulant versorgter psychischer Erkrankungen. Unterm Strich ist es in Oregon nach fast 20 Jahren weder gelungen, den Anteil krankenversicherter Bürger zu steigern noch nennenswert Kosten einzusparen.

Am Anfang steht eine Grundsatzfrage: wollen wir das medizinisch Notwendige für alle oder eine Maximalversorgung für wenige und eine nicht ausreichende Versorgung für einige? In Deutschland herrscht in der Bevölkerung immer noch weitgehend die Illusion, jeder könne im Krankheitsfall auf das Maximalangebot des Machbaren zurückgreifen. Dass wir uns von dieser Illusion verabschieden müssen, wird von der Politik in dieser Deutlichkeit nicht kommuniziert. Stattdessen springen Politiker auf jeweils opportune Themen auf, zuletzt beispielsweise die Kritik an zu vielen nicht indizierten endoprothetischen Eingriffen. Mit solchem Populismus werden die Finanzierungsprobleme nicht gelöst. Es gibt viele denkbare Wege: Leistungsansprüche nach Art des Versicherungsschutzes, Altersgrenzen, Risikozuschläge, Prioritätenlisten. Denkbar wäre auch, mehr Geld ins System zu bringen, z. B. über eine Erhöhung der Tabak- und Alkoholsteuer.

Dass rationiert werden muss, steht außer Frage. Wie wir das tun wollen, muss in Politik und Gesellschaft endlich seriös diskutiert und transparent gemacht werden, damit demokratisch entschieden werden kann.

• Literatur

• 1 Bodenheimer T. The Oregon Health Plan. Lessons for the nation. N Engl J Med (Part II) 1997; 337: 720-733
• 2 Oberlander J. Health Reform interrupted: The unraveling of the Oregon Health Plan. Health Aff 2007; 26: 96-105