Entscheidungsfindung bei ästhetischen Frontzahnversorgungen

Voraussetzungen

Grundlegende ästhetische Kriterien

Ästhetik in der Zahnheilkunde ist eine der anspruchsvollsten Disziplinen hinsichtlich zahnärztlicher Erfahrung, Wissen und Können.

Was ist Ästhetik? Als Begriff erscheint sie überall in unserem Fach. Viele Produkte führen sie als Wortbestandteil im Namen. Sie ist fast synonym für Qualität. In der täglichen Arbeit trifft der Begriff „Ästhetik“ den Kern der Sache allerdings nicht ganz genau; er erscheint ideologisch überhöht. Denn kein Patient erwartet von seinem Zahnarzt eine neue „Frontzahnästhetik“ oder „ästhetische Zähne“ – unsere Patienten wollen zumeist einfach nur „schöne“ Zähne. Denker und Philosophen versuchen seit Jahrtausenden, Schönheit zu definieren. In der Zahnmedizin haben wir es etwas leichter. Wir haben es mit Schönheit von Körpermerkmalen zu tun, und das ist eng mit unserer biologischen Grundlage und physischen Attraktivität verknüpft. Hierbei hat das Durchschnittliche, das nicht Deformierte, einen hohen Stellenwert, denn es signalisiert einen gesunden Organismus und genetische Stabilität. Dies zeigen ganz eindeutig Studien, in denen aus einer Vielzahl von realen Gesichtern durch Morphing Durchschnittsgesichter berechnet werden: Diese werden zuverlässig als schöner empfunden als die ursprünglichen Ausgangsgesichter [[1]].

Das lässt sich auch auf Zähne übertragen. Die Abb. [1] und [2] zeigen die Ausgangsbilder und das Ergebnis von 16 gemorphten, natürlichen schönen, gesunden Oberkieferfrontzahnreihen. Da im Composite Morph die individuellen Variationen weggemittelt sind, kann das Bild als die Repräsentation des genetischen Bauplans der typisch menschlichen Oberkieferfrontzähne verstanden werden. Da dies in der Natur so niemals vorkommt, entspricht es der „idealen“ Zahnreihe. Es dürfte dem sehr nahe kommen, was manche unserer Patienten im Sinn haben, wenn sie an „perfekte“ Zähne denken, und es hilft uns Fachleuten, die meist mehr auf natürliche Vorlagen fixiert sind, solche Patienten besser zu verstehen.

Abb. 1 16 natürliche, gesunde, schöne Oberkieferzahnreihen. Abb. 2 Ergebnis der Verrechnung (Composite Morph) aller 16 Bilder aus Abb. 1.

Guidelines. Die Durchschnittszahnreihe enthält sämtliche relevanten ästhetischen Kriterien, wobei das englische „Guidelines“, im wörtlichen Sinne als „Führungslinien“ zu verstehen, ein viel besserer Ausdruck als Regeln oder Kriterien ist. Die in Abb. [3] bildlich dargestellten und in der Infobox auf S.393 aufgeführten Richtlinien stellen das kleine 1 ×  1 der Frontzahnästhetik dar. Sie sind die Grundlage für eine darüber hinausgehende individuelle Integration beim einzelnen Patienten.

Abb. 3 Grundlegende Richtlinien der dentalen Ästhetik der oberen Frontzähne (s. blaue Infobox folgende Seite).

Regeln haben den großen Vorteil, dass sie zuhilfe genommen, überprüft und dann verworfen oder angewendet werden können. Der Gestalt gebende Prozess geschieht bewusst und geplant. Außerdem können Kriterien didaktisch weitervermittelt werden und sind somit Bestandteil der Zahnmedizin als naturwissenschaftlicher Disziplin. Uns Zahnärzten müssen diese Regeln bekannt sein, denn wir können nur behandeln, was wir sehen bzw. erkennen, und wir erkennen nur, was wir kennen.

Auf der Basis dieser Grundregeln können dann individuelle Variationen, interpretative Veränderungen und inspirierte Kreativität hinzugefügt werden. Wo es keine Standards gibt, da ist das Außergewöhnliche, das Kreative nicht mehr wahrnehmbar.

Merke: Die Kreativität, die wir so sehr anstreben, kann nur aus der genauen Kenntnis der Regeln heraus entstehen: „You have to know the rules to break them“.

Um dem Zahntechniker die Gesichtslinien korrekt kommunizieren zu können, ist es unabdingbar, einen an der Bipupillarlinie ausgerichteten Übertragungsbogen anzulegen (Abb. [4]). Zur weiteren Beurteilung der Neigung der Inzisalebene, der Zahnmittellinie und der Breitenverhältnisse bezüglich des Gesichts eignet sich am besten eine spezielle fotografische Frontalaufnahme des gesamten Gesichts mit durch Lippenhalter entblößter Zahnreihe bei gleichzeitig geöffneten Augen (Abb. [5]). Dies ergibt zwar kein schmeichelhaftes Abbild des Patienten, hat aber einen sehr hohen Informationsgehalt. Ohne diese Darstellung wird entweder die Zahnreihe lokal im Mund zu isoliert beurteilt, oder bei der Betrachtung des Gesichts mit natürlichem Lippenspiel gehen wesentliche Informationen durch die Abdeckung verloren. Es hat sich sehr bewährt, diese Aufnahme routinemäßig zu erstellen und auszuwerten.

Abb. 4 Horizontal nach den Pupillen ausgerichteter Übertragungsbogen. Abb. 5 Spezialaufnahme nach Hajtó zur umfassenden simultanen Beurteilung der Verhältnisse der Zahnreihe im Gesicht. Richtlinien der dentalen Ästhetik der oberen Frontzähne Die Zahnmittellinie stimmt mit der Gesichtsmitte überein. Cave: Die Gesichtsmittellinie ist meist eine gekrümmte Kurve. Die Inzisalebene verläuft parallel zu der Pupillenebene oder steht lotrecht auf der gekrümmten Gesichtsmittellinie und ist dabei leicht geneigt. Beim Menschen als bilateral symmetrischem Lebewesen herrscht grundsätzlich Spiegelsymmetrie. Symmetrie ist zentral wichtiger als weiter lateral. Der Schneidekantenverlauf ist in seiner Gesamtheit in Harmonie zur Unterlippe beim Lächeln gekrümmt oder möwenflügelartig (bedingt durch längere Canini). Schneidekantentreppe: Die lateralen Inzisivi sind kürzer als die zentralen. Die Länge der Eckzähne ist je nach Abrasionsgrad variabler. Die inzisalen dreieckigen Öffnungen zwischen den Zähnen (inzisale Embrasuren) nehmen in ihrer Größe nach distal hin zu. Die Interdentalräume sind geschlossen. Die Länge der Kontaktflächen ist symmetrisch. Der Gingivaverlauf ist symmetrisch und verläuft annähernd auf einem Niveau oder insgesamt leicht gekrümmt. Laterale Inzisivi sind auch gingival etwas kürzer. Die Papillen füllen die Interdentalräume vollständig aus. Die Länge der Papillen nimmt nach distal hin ab. Die höchsten Punkte der einzelnen Konturen (Gingivazenithe) liegen distal der Zahnmitte. Nach distal hin nimmt dies aufgrund des Kieferbogens zu. Die Längen-Breiten-Verhältnisse der einzelnen Zähne sind harmonisch. Die Zahnbreiten nehmen nach distal hin ab. Die Zahngrößen sind harmonisch. Die Zahnstellung der Zähne ist in allen 3 Raumachsen korrekt. Die Zahnmorphologie (Kronenanatomie) ist korrekt. Die Oberflächencharakteristika sind naturidentisch. Die Zahnfarben der Zähne sind zueinander und auch innerhalb der Zähne stimmig. Weichgewebsvolumen, Farbe und Textur sind natürlich und nicht pathologisch.

Diagnose und Entscheidungsfindung

Ästhetische Probleme im Frontzahnbereich lassen sich auf wenige zugrunde liegende Ursachen zurückführen, die sich wiederum mittels einer oder mehrerer Therapiemöglichkeiten behandeln lassen. Die korrekte Diagnose und Entscheidungsfindung stellt zu Beginn die wichtigste Aufgabe des Zahnarztes dar. Diese führt dann zu einem oder mehreren Behandlungsvorschlägen, welche in Abstimmung mit dem Patienten eine definitive Behandlungsplanung ermöglichen. Der Zahntechniker kann, muss aber nicht zwingend bereits in dieser Phase eingebunden sein (Abb. [6]).

Abb. 6 Gesamtablauf. Merke: Bei der Abwägung der Therapieoptionen gilt es, eine möglichst geringe Invasivität und geringen Aufwand bei guter Vorhersagbarkeit des Ergebnisses und guter Langzeitprognose anzustreben.

Frontzahnversorgungen, die mit einem hohen ästhetischen Anspruch der Patienten verbunden sind, erfordern in aller Regel einen großen zusätzlichen Aufwand in der Beurteilung, Planung und Ausführung (Abb. [7]). Das ästhetische Ziel im Behandlungskonzept bedeutet immer eine zusätzliche Anforderung, die zur medizinischen Grundlage hinzukommt und manchmal auch mit ihr konkurriert und dadurch die Behandlung erschwert. Ästhetik stellt sich leider nicht immer zwangsläufig dann ein, wenn zahnmedizinisch alles richtig gemacht wurde.

Abb. 7 Ästhetische Analyse, Diagnose und Entscheidungsfindung. Anmerkung: Fast jedem ästhetischen Problem liegt eine Zahnfehlstellung zugrunde, oder es ist damit vergesellschaftet. Merke: Jeder Fall ist anders. Die Schwierigkeit besteht nicht darin, für den einzelnen Zahn die geeignete Behandlung zu finden, sondern bei zahllosen Kombinationsmöglichkeiten und Sonderfällen im Falle von mehreren betroffenen Zähnen die richtige Zusammenstellung von Maßnahmen zu treffen.

Vollkeramische Materialoptionen

Neben der klassischen Metallkeramik haben sich in den letzten Jahren bei ästhetisch relevanten Frontzahnversorgungen vollkeramische Materialien etabliert. Im Folgenden soll eine Übersicht der möglichen Alternativen gegeben werden.

Klassifikation Eine werkstoffkundliche Einteilung von Dentalkeramik lässt sich nach dem kristallinen Anteil vornehmen (Abb. 8  a und b): Abb. 8 Werkstoffkundliche Einteilung von Dentalkeramik nach dem kristallinen Anteil. Aus: K. H. Kunzelmann, M. Kern, P. Pospiech, A. Mehl, R. Frankenberger, B. Reiss, K. Wiedhahn. Vollkeramik auf einen Blick. Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde. Ettlingen; 2006. Mit freundlicher Genehmigung der AG Keramik. Glas- (auch: Silikat-)keramiken: Hier sind kristalline Partikel dispers verteilt in eine transparente amorphe Glasphase eingelagert. Glasinfiltrierte Keramiken: Hier wurde eine Kristallstruktur nachträglich mit einem Glas infiltriert. Oxidkeramiken (Hochleistungskeramiken): Diese sind polykristallin und bestehen ausschließlich aus kristalliner Phase ohne Glasphase. Je höher der Kristallanteil, desto höher ist die Festigkeit und Dauerbelastbarkeit des Materials. Daneben bewirken die Kristalle auch eine Lichtstreuung und Trübung des transparenten Glases. Mit zunehmendem Kristallanteil nimmt auch die Opazität des Materials zu: Hochleistungskeramiken können aufgrund ihrer hohen Opazität nur als Gerüstmaterial eingesetzt werden. Merke: Das ästhetische Erscheinungsbild einer Keramik wird maßgeblich durch ihren Kristallgehalt bestimmt. Optische Eigenschaften von Dentalkeramik Glaskeramik (Presskeramik, Verblendmassen) entspricht in ihrer Lichtdurchlässigkeit, Fluoreszenz und Opaleszenz dem natürlichen Zahn in hohem Maße und ist daher für ästhetische Rekonstruktionen ideal geeignet. Die ästhetische Erscheinung einer Keramik ist wesentlich durch ihre Transluzenz bestimmt. Die verschiedenen Keramikgruppen unterscheiden sich diesbezüglich sehr deutlich: Je höher der kristalline Anteil, desto opaker sind Keramikmassen. Hochfeste Gerüstkeramiken, wie Zirkonoxid, sind deutlich weniger transluzent als Zahnsubstanz oder Glaskeramik (Abb. 9, 10, 11). Je nach Stumpffarbe und Platzangebot kann eine höhere Opazität auch von Vorteil sein, um einen ungünstigen Untergrund auch bei geringeren Schichtdicken zu maskieren. Abb. 9 Vergleich der Transluzenz zweier Zirkonoxidkappen der Dicken 0,3 und 0,7 mm. Abb. 10 Vergleich der Transluzenz einer 0,7 mm starken Presskeramikkappe mit einer 0,3 mm dicken Zirkonoxidkappe. Abb. 11 Zirkonoxidbasierte Vollkeramikkronen erreichen nicht die Transluzenz natürlicher Zähne. Es hat sich bewährt, im Frontzahnbereich die Zirkonoxidgerüste auf 0,3 mm Stärke zu reduzieren. Die ästhetisch hochwertigsten Restaurationen lassen sich aus reiner Glaskeramik herstellen (Veneers, Presskeramikkronen). Zirkonoxidbasierte Kronen lassen sich heute ebenfalls sehr naturnah gestalten. Eine automatische „Ästhetikgarantie“ aufgrund der vollkeramischen Gerüste ist allerdings nicht gegeben. Das ästhetische Endergebnis hängt von einer Reihe von Faktoren ab (Tab. 1): Tabelle 1 Stumpffarbe und Platzangebot haben Einfluss auf die Wahl des Werkstoffs. Stumpf Platzangebot Keramik unverfärbte Stümpfe, zahnfarbene Stifte unabhängig Silikatkeramik, ZrO2-basierte Kronen mäßig verfärbte Stümpfe, Titanstifte mit zahnfarbenem Stumpfaufbau viel Silikatkeramik, ZrO2-basierte Kronen mäßig verfärbte Stümpfe, Titanstifte mit zahnfarbenem Stumpfaufbau wenig ZrO2-basierte Kronen stark verfärbte Stümpfe, gegossene Stiftaufbauten viel ZrO2-basierte Kronen stark verfärbte Stümpfe, gegossene Stiftaufbauten wenig Metallkeramik Stumpffarbe Platzangebot Gerüstmaterial Verblendmaterial Zement Können und Erfahrung des Technikers Art der Farbnahme und ‐kommunikation Nachbarzähne Weichgewebe Materialwahl, Indikationsübersicht vollkeramischer Systeme Unter Anwendung aller verfügbaren Materialien bietet sich eine sehr große Auswahl an Möglichkeiten zur vollkeramischen Versorgung. Da es jedoch im Alltag nicht zweckmäßig ist, in jedem einzelnen Fall eine Vielzahl von Entscheidungen treffen zu müssen, ist es sinnvoll, nach einem schlüssigen Materialkonzept zu arbeiten. Ein solches Konzept stellt das Gerüst dar, innerhalb dessen deutlich weniger Entscheidungen zu treffen sind. Insgesamt bestehen folgende Möglichkeiten (Abb. 12). Abb. 12 Übersicht über alle für die vollkeramische Versorgung zur Verfügung stehenden Möglichkeiten. FZ = Frontzahn; SZ = Seitenzahn. Aus: K. H. Kunzelmann, M. Kern, P. Pospiech, A. Mehl, R. Frankenberger, B. Reiss, K. Wiedhahn. Vollkeramik auf einen Blick. Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde. Ettlingen; 2006. Mit freundlicher Genehmigung der AG Keramik. Hierbei fällt auf, dass mit lediglich 2 Materialgruppen sämtliche Indikationen vollständig abgedeckt werden können (Abb. 13). Abb. 13 Mit nur 2 Materialgruppen lassen sich sämtliche Indikationen abdecken. FZ = Frontzahn; SZ = Seitenzahn; blau = konventionelle Zementierung; gelb = adhäsive Befestigung. Aus: K. H. Kunzelmann, M. Kern, P. Pospiech, A. Mehl, R. Frankenberger, B. Reiss, K. Wiedhahn. Vollkeramik auf einen Blick. Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde. Ettlingen; 2006. Dies stellt daher das übersichtlichste und stark auf Sicherheit ausgerichtete Basiskonzept dar. Die schwache Glaskeramik kommt ausschließlich in der adhäsiven Befestigung (gelb) unter Kofferdam zum Einsatz. Das hochfeste Zirkonoxid bietet maximale Sicherheit, ausreichende Ästhetik bei Kronen und Brücken und die Möglichkeit, wenn erforderlich, alle Indikationen abzudecken. Zirkonoxid wird standardmäßig konventionell zementiert (unten blau), außer bei den beiden Ausnahmeindikationen Inlay- und Klebebrücken sowie bei zu geringer geometrischer Retention. Wird mehr Ästhetik im Frontzahnbereich angestrebt, so lässt sich dieses Konzept um Presskeramikkronen aus Glaskeramik oder Lithiumdisilikat erweitern (Abb. 14). Abb. 14 Konzept aus Abb. 13, um Presskeramikkronen aus Glaskeramik oder Lithiumdisilikat erweitert. FZ = Frontzahn; SZ = Seitenzahn; blau = konventionelle Zementierung; gelb = adhäsive Befestigung. Aus: K. H. Kunzelmann, M. Kern, P. Pospiech, A. Mehl, R. Frankenberger, B. Reiss, K. Wiedhahn. Vollkeramik auf einen Blick. Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde. Ettlingen; 2006. Mit freundlicher Genehmigung der AG Keramik. Eine weitergehende Indikationserweiterung für Glaskeramik (in Richtung Brücken oder Seitenzahnkronen) oder die Hinzunahme von weiteren Keramiken ist aus eigener Erfahrung weder notwendig noch sinnvoll. Die Gefahr von Frakturen steigt dabei, und ein besonderer Nutzen ist nicht erkennbar.

Möglichkeiten zum Erzielen des geplanten ästhetischen Ergebnisses

Die Behandlungsqualität wird grundsätzlich über den wiederholten Kreislauf Plan – Do – Check – Act erreicht. Je umfangreicher eine Behandlung ist, desto wichtiger sind eine fundierte Planung und eine kontrollierte Umsetzung. Es existiert eine Vielzahl von praktischen Möglichkeiten, um das angestrebte Endergebnis zu planen und zu validieren. Es kommt dabei nicht so sehr darauf an, welcher Weg gewählt wird, sondern dass die für den Einzelfall gewählte Methode diszipliniert und korrekt angewandt wird. In Abhängigkeit vom Patientenfall kann der eine oder andere Weg besser geeignet sein. Die eigentliche Aufgabe besteht darin, mit dem geringsten notwendigen Aufwand ein gutes Endergebnis zu erreichen. Dies erfordert Erfahrung und die Beherrschung bzw. regelmäßige Anwendung verschiedener Methoden (Tab. [2]).

Tabelle 2 Mögliche Methoden zur Qualitätserzielung bei ästhetischen Frontzahnversorgungen. Methode Vorteile Nachteile Bemerkung Modellanalyse (Ästhetik und/oder Funktion) schnell und einfach ermöglicht Kommunikation mit dem Zahntechniker bessere Beurteilung verschiedener Aspekte als intraoral möglich – sollte nach Möglichkeit immer angewendet werden kann von Zahnarzt und Zahntechniker durchgeführt werden persönliche Begutachtung und Beratung des Patienten durch den Zahntechniker Zahntechniker erfährt aus 1. Hand die Wünsche des Patienten und erhält einen sehr guten Eindruck von allen Randbedingungen Bereitschaft und Zeit des Patienten muss vorhanden sein wichtig, da die Arbeit letztendlich aus den Händen des Zahntechnikers kommt Full-Treatment-Wax-up sehr gute Vorlage bei großen Arbeiten exakte Präparationsschlüssel und Provisorienformteil können angefertigt werden aufwendig erfordert Labor hohe Kosten, insbesondere wenn nachträgliche Abweichung auftritt geeignet bei umfangreichen Versorgungen funktionelle Aspekte können berücksichtigt werden empfehlenswert: vorgefertigte Wachsfacetten (www.anteriores.de) partielles Wax-up wie oben, jedoch mit deutlich weniger Aufwand gute Visualisierung der zahntechnischen Möglichkeiten – geeignet für Teilbehandlungen direktes Mock-up (keine Präparation) geringer Aufwand sofortige Visualisierung am Patienten hohe Überzeugungskraft Probetragen möglich nur grobe Orientierung Details nicht so gut umsetzbar aus Füllungs- oder Flow-Komposit mit oder ohne Schmelzätzung direkt im Mund angefertigt laborgefertigtes Mock-up (keine Präparation) bessere Detailtreue als direktes Mock-up zeitsparend am Patienten (bei mehreren Zähnen) Probetragen möglich Kosten Aufwand aus Komposit im Labor auf dem Situationsmodell gefertigt kann für ein paar Tage zum Probetragen eingegliedert werden Präparationsschablone erleichtert die korrekte Präparation hohes Maß an Kontrolle – sollte auf Wax-up hergestellt sein, um das angestrebte Endergebnis wiederzugeben präzises Silikonformteil als Matrix für Stuhlprovisorium spart Zeit am Patienten gute Annäherung an angestrebtes Endergebnis Probetragen (Provisorium) möglich – sollte auf Wax-up hergestellt sein, um das angestrebte Endergebnis wiederzugeben Eierschalenprovisorium hohe Detailtreue zusätzliche Information über Substanzabtrag Probetragen möglich Kosten Aufwand im Labor Gefahr der falschen Positionierung oder Erhöhung bei der Unterfütterung dichte Ränder sind im Mund schwierig zu erzielen Zeitaufwand beim Ausarbeiten am Patienten aus Komposit im Labor auf einem bearbeiteten Modell gefertigt (Modellpräparation) Wachseinprobe Möglichkeit, Anpassungen im Patientenmund vorzunehmen (Zahnarzt oder Zahntechniker) Zahntechniker kann Vorlagen mitnehmen und im Labor unmittelbar verwenden kein Probetragen möglich Entscheidungen müssen am Behandlungsstuhl getroffen werden wichtig: zahnfarbenes Wachs verwenden; Kunststoffkappen unter dem Wachs Laborgefertigte Provisorien (besser: Prototypen) sehr langes Probetragen möglich perfekte Ränder Kosten Aufwand Zahntechniker kann Vorlage nicht mitnehmen indirekte Informationsvermittlung notwendig (Foto, Abformung, Schlüssel) zu empfehlen bei sehr schwierigen oder langwierigen Behandlungen ideales Gingiva-Management möglich Rohbrandeinprobe unmittelbare Überprüfung und Korrekturmöglichkeit der Arbeit nicht abrechenbar Provisorien müssen entfernt werden und können Schaden nehmen sollte immer durchgeführt werden Fotodokumentation, digitales Imaging, elektronische Kommunikation schnell und einfach umzusetzen in bestimmten Fällen hoher Informationswert und Objektivierbarkeit – sollte immer genutzt werden Merke: Je präziser das Provisorienformteil (Abb. 15) ist, umso weniger Zeit wird am Patienten benötigt. Im Idealfall werden lediglich dünnste Fahnen zervikal entfernt. Das transparente Formteil erlaubt eine sichere Überprüfung der exakten Positionierung im Mund. Die geplante Ästhetik wird so sehr genau umgesetzt, und der Patient erfährt bereits nach der 1. Sitzung ein Erfolgserlebnis. Abb. 15 Mittels präzisem Provisorienformteil hergestelltes Provisorium nach der Entnahme aus dem Mund.

Literatur

• 1 Hajtó J. Anteriores – Natürlich schöne Frontzähne. Bd. 2: Theorie. Fuchstal; Teamwork media GmbH 2006