Intracranial Abscesses. A Diagnostic and Therapeutic Investigation Based on the Analysis of 39 Cases

SUMMARY

39 cases of intracranial abscesses (cerebral, cerebellar, epidural and subdural) were observed by the authors during a ten-year period (1948-1958).

Of these 35 were operated on.

Intracranial abscess must be considered as a serious illness. Early surgical treatment aided by antibiotics is imperative.

The cases are summarised in 3 Tables.

In Table 1 the 39 abscesses are divided according to their origin und their localisation.

Type of treatment in 33 cases of cerebral and cerebellar abscess is summarised in Table 2. Mortality rate is given.

Table 3 refers to type of treatment, in relation to origin and site; mortality is stated for each group.

Though otogenic represent the majority of intracranial abscesses, relatively few of them reach the neurosurgeon, as they are generally treated by otologists by puncture through antro-atticotomy. Such treatment is often only temporarily effective, for various reasons, which are considered in detail (loculation, encephalitis, multiplicity of small abscesses, oedema, incisural prolapse).

Treatment by blind puncture and aspiration should be replaced by direct visualisation and, possibly, by excision.

Gases are described, which prove the rationale of this suggestion. Abscess excision is even more imperative for cerebellar abscesses: all the 4 patients with cerebellar abscesses (2 otogenic and 2 metastatic) in which excision was performed, got well.

Dangers of contamination of the arachnoid or ventricular space during excision or aspiration are much lessened using antibiotics (as happened in 2 of these cases).

Subdural suppuration represents one of the most dangerous localisations, and all the 3 cases died. They originated from the mastoid (2) and from a frontal wound, with involvement of the frontal sinus. (1) There gravity is due to the frequent spread of the suppuration along the subdural space; the frequent association with leptomeningitis, thrombophlebitis and intracerebral abscesses.

Of 8 cases of post-traumatic abscesses 6 were due to recent cranio-cerebral wounds (probable poor primary treatment, as suggested by the presence of purulent flstulae in 5 of them).

Excision is to be preferred also in this kind of abscess.

In 2 cases a cranio-cerebral wound had been inflicted 8 and 10 years previously, while abscess symptoms had developed quite recently. The probable causes of such a long “free interval” are discussed.

In 7 cases the abscess was metastatic from chronic bronchiectasis. The 2 that were saved, were treated with drainage in one case, and excision in the other. None of the 5 patients treated with puncture, aspiration and antibiotics survived. The causes of this very high mortality are discussed (poor condition of the patients, virulence of the germs, frequent multiplicity of the abscesses, perforation into a ventricle etc).

In 3 patients the wall of a lateral ventricle was perforated during the operation: 2 of them survived.

A better prognosis is found with metastatic abscess from other sources.

The origin of the abscess was not ascertained in 4 cases. They were considered as metastatic, and in 2 of them a closed head injury had occurred some time before the start of symptoms of intracranial hypertension. A possible undetected bacteriaemia (from dental or tonsillar foci) with localisation in a “locus minoris resistentiae” in the brain is considered as the possible cause.

A case of abscess of this kind was not operated because clinical, pneumographic and angiographie examinations had led to the diagnosis of a centrally situated and not operable tumor. Autopsy demonstrated an abscess in the region of the putamen.

The authors think that, owing to the possibility of such mistakes, a surgical exploration is indicated, in all cases of expanding intracranial process unless a definite neoplastic vascularisation is shown in a centrally situated region of the brain.

RÉSUMÉ

Pendant une période de 10 ans (de 1948 à 1958) 39 cas d'abcès intra-crâniens (cérébraux, cérébelleux, sus- et sous-dure mériens) ont été observés par les auteurs.

35 d'entre eux ont été opérés.

Un abcès intra-cérébral doit être considéré comme une maladie très grave. Le traitement qui s'impose est l'intervention chirurgicale précoce secondée par l'administration d'antibiotiques.

Les cas sont résumés dans trois tableaux:

Dans le tableau 1, les 39 abcès sont groupés d'après leur origine et leur localisation.

Le tableau 2 résume le mode de traitement et indique le taux de la mortalité de 33 cas d'abcès cérébraux et cérébelleux.

Le tableau 3 expose les différents genres de traitement selon l'origine et la localisation de l'abcès; la mortalité est indiquée pour chaque groupe.

Quoique l'abcès d'origine otogène représente la majorité des abcès intra-crâniens, il arrive rarement chez le neurochirurgien, car il est généralement traité par l'oto-rhino-laryngologiste par ponction après attico-antrotomie. Pour différentes raisons, développées en détail, ce traitement n'est généralement effectif que passagèrement (localisation, encéphalite, petits abcès multiples, œdème, engagement temporal).

La ponction et l'aspiration devraient être faites sous contrôle direct de la vue et suivies d'excision, au lieu d'être faites à l'aveuglette. La description de quelques cas donne la justification de cette suggestion. L'excision s'impose particulièrement pour l'abcès cérébelleux. Les 4 malades atteints d'abcès cérébelleux (2 otologiques, 2 métastatiques) traités par excision, se sont bien remis. Les dangers de contamination des espaces sous-arachnoïdiens et intra-ventriculaires au cours de l'excision ou de l'aspiration sont nettement amoindris depuis l'emploi des antibiotiques (relation de 2 cas).

La suppuration sous-durale est une des localisations les plus dangereuses. Les 3 cas de ce genre sont morts; 2 avaient une origine mastoïdienne, l'autre une plaie frontale intéressant le sinus. Cette gravité est due à la fréquente propagation de l'infection vers les espaces sous-arachnoïdiens, de l'association fréquente d'une leptoméningite, d'une thrombophlébite, d'un abcès intra-cérébral.

Sur 8 cas d'abcès cérébral post-traumatique, 6 sont dus à un traumatisme cranio-cérébral récent (dont 5 présentaient une fistule purulente par défaut de traitement adéquat à leur début). Dans ces cas également la prédilection est à donner à l'excision.

Une blessure cranio-cérébrale datant de 8 à 10 ans a été incriminée dans deux cas, alors que ces malades n'ont présenté que très récemment des symptômes d'abcès. Les causes probables d'un si long «intervalle libre» sont très discutées.

Dans 7 cas l'abcès métastatique était d'origine bronchiectasique. Les 2 cas sauvés ont été traités, l'un par drainage, l'autre par excision. Aucun des 5 cas traités par ponction, aspiration ou antibiotiques n'a survécu. Les causes de cette mortalité si élevée sont discutées (mauvais état général du malade, virulence du germe, fréquente multiplicité des abcès, envahissement ventriculaire, etc.). Au cours de l'intervention la paroi latérale du ventricule a été perforée chez 3 malades; 2 d'entre-eux ont survécu.

Un pronostic meilleur est lié à l'abcès métastatique d'une autre origine. Dans 4 cas l'origine des abcès est restée indéterminée. Ils ont été considérés comme métastatiques; d'eux d'entre-eux avaient subi un traumatisme crânien fermé peu avant l'apparition des symptômes d'hypertension intra-crânienne. Une bactériémie indéterminée (à foyer dentaire ou amygdalien) avec localisation dans une région du cerveau de moindre résistance, est considérée comme la cause possible.

Un abcès de ce genre n'a pas été opéré pour des raisons cliniques; les examens pneumoencéphalographique et angiographique ont guidé vers le diagnostic d'une tumeur à localisation centrale, non opérable. A l'autopsie on a trouvé un abcès du putamen.

Vu la possibilité d'une telle erreur, les auteurs pensent qu'une exploration chirurgicale est indiquée chaque fois qu'on se trouve en face d'un processus expansif localisé dans la région centrale du cerveau, à moins que l'angiographie montre sûrement une vascularisation néoplasique.

ZUSAMMENFASSUNG

Während eines Zeitraumes von 10 Jahren (1948-1958) beobachteten Verfasser 39 Fälle von intracraniellen Abszessen (cerebral, cerebellar, epi- und subdural). Hiervon wurden 35 operiert.

Intracranielle Abszesse sind als ernste Erkrankung anzusehen und ihre frühzeitige chirurgische Behandlung unter Antibioticaschutz zu fordern.

Vorliegende Fälle werden in 3 Tabellen dargestellt. In Tabelle 1 sind die 39 Abszesse nach Genese und Lokalisation aufgeteilt. Tabelle 2 zeigt die Art der chirurgischen Behandlung und die prozentuale Mortalität bei 33 cerebralen und cerebellaren Abszessen. In Tabelle 3 sind die Art der Behandlung in Beziehung zur Genese und Lokalisation sowie die Mortalität jeder Gruppe dargestellt.

Obwohl unter den intracraniellen Abszessen die otogenen die häufigsten sind, kommen nur relativ wenige von ihnen zum Neurochirurgen, da sie im allgemeinen von den Otologen nach vorheriger Antro-Atticotomie punktiert werden. Diese Behandlung ist aus verschiedenen Gründen, die im einzelnen untersucht werden (Lokalisation, Encephalitis, multiple kleinere Abszesse, Oedem, Hirnprolaps), oft nur von vorübergehendem Erfolg. Die blinde Punktion und Aspiration sollten durch direktes Angehen unter Sicht des Auges und, wenn möglich, Exstirpation ersetzt werden. Fälle, die die Richtigkeit dieser Überlegung bestätigen, werden beschrieben.

Noch mehr muß die Exstirpation bei cerebellaren Abszessen gefordert werden. Alle 4 Patienten mit cerebellaren Abszessen (2 otogenen und 2 metastatischen), bei denen der Abszeß exstirpiert wurde, erholten sich gut. - Durch die Antibiotica ist die Infektionsgefahr für die Ventrikel oder Subarachnoidalräume während der Exstirpation oder Aspiration erheblich geringer geworden, wie 2 unserer Fälle zeigten.

Die subdurale Eiterung stellt eine der gefährlichsten Lokalisationen dar. Alle 3 Fälle dieser Art starben. In 2 Fällen nahmen sie ihren Ausgang vom Mastoid, in 1 Fall von einer frontalen Verletzung, bei der der Sinus frontalis einbezogen war. Der deletäre Verlauf ist durch die häufige Ausbreitung der Eiterung entlang des Subduralraumes sowie durch gelegentliche Vergesellschaftung mit Leptomeningitis, Thrombophlebitis und intracerebraler Abszedierung bedingt.

Von 8 posttraumatischen Abszessen waren 6 nach frischeren craniocerebralen Verletzungen entstanden (möglicherweise lag eine ungenügende Primärversorgung vor, wofür in 5 Fällen Fisteleiterungen sprachen). Bei dieser Abszeßart sollte man ebenfalls die Exstirpation bevorzugen. Bei den anderen beiden Fällen, bei denen die craniocerebrale Verletzung 8 bis 10 Jahre zurücklag, stellten sich erst jetzt Abszeßsymptome ein. Die möglichen Gründe für ein solch langes „freies Intervall” werden diskutiert.

In 7 Fällen handelte es sich um metastatische Abszesse von chronischen Bronchiektasien. Von 2 Fällen, die geheilt werden konnten, war 1 Fall drainiert, der andere exstirpiert worden. Keiner der 5 Patienten, bei denen lediglich punktiert, aspiriert und antibiotisch behandelt worden war, überlebte. Die Gründe für diese hohe Mortalität werden diskutiert (schlechter Allgemeinzustand der Patienten, Virulenz der Keime, multiple Abszesse, Ventrikelperforation usw.). Von 3 Patienten, bei denen intraoperativ der Seitenventrikel eröffnet worden war, überlebten 2.

Metastatische Abszesse anderer Herkunft hatten eine bessere Prognose.

In 4 Fällen konnte die Herkunft der Abszesse nicht geklärt werden. Wahrscheinlich waren sie metastatisch entstanden. Da sich bei 2 von ihnen in der Anamnese ein geschlossenes Schädeltrauma mit nachfolgender Hirndrucksteigerung fand, wäre eventuell an eine Keimabsiedelung an einem „locus minoris resistentiae” des Gehirns auf dem Boden einer unerkannten Bakteriämie von dentalen oder tonsillären Herden zu denken. Ein solcher Abszeß war nicht operiert worden, da der klinisch-neurologische, pneumencephalographische und arteriographische Befund einen inoperablen, zentral gelegenen Tumor ergab. Autoptisch fand sich der Abszeß im Bereich des Putamens.

Obwohl die Diagnose im allgemeinen leicht zu stellen ist, gibt es doch Fälle, bei denen der Abszeß erst intraoperativ oder autoptisch gefunden wird. Verfasser empfehlen daher bei allen raumfordernden intracraniellen Prozessen mit Ausnahme derjenigen, bei denen angiographisch tiefgelegene Gefäßneubildungen nachzuweisen sind, die chirurgische Exploration.

RESUMEN

Durante un capso de diez años (1.948-1.958) una serie de autores observaron 39 casos de abscesos intracraneales (cerebral, cerebelar, epi y subdural). De ellos fueron operados 35. - Los abscesos intracraneales deben ser considerados como enfermedades de pronóstico serio y debe ser llevado a cabo tan pronto como sea posible, el tratamiento quirúrgico bajo la protección de antibióticos.

Los casos mencionados se presentan en tres tablas. En la tabla número 1 se clasifican los 39 abscesos según su génesis y localización. La tabla 2 muestra la clase de tratamiento quirúrgico y la mortalidad procentual en 33 casos de abscesos cerebrales y cerebelosos. En la tabla 3 se da a conocer la clase de tratamiento en relación a la génesis y localización así como la mortalidad de cada grupo.

A pesar de que entre los abscesos intracraneales los más frecuentes son los otógenos, acuden relativamente pocos de ellos al neurocirujano ya que en general son puncionados por el otólogo después de una antroaticotomía previa. Este tratamiento es por diferentes motivos, que son uno a uno estudiados (localización, encefalitis, pequeños abscesos múltiples, edema, prolapso cerebral) muy frecuentemente de un éxito pasajero. La punción y la aspiración ciega debiera ser substituida por una intervención directa bajo el control de la vista y, si es posible, por extirpación. Son descritos los casos que demuestran la realidad de esta teoría.

Debe ser más exigida la extirpación en los abscesos cerebelares. Los cuatro pacientes con abscesos cerebelares (2 otógenos y 2 metastásicos) en los que el absceso fue extirpado, se recuperan favorablemente.

Debido a los antibióticos ha disminuido bastante el peligro de infección de los ventrículos o de los espacios subaracnoideos durante la extirpación o aspiración, como muestran dos de nuestros casos. La supuración subdural es una de las localizaciones más peligrosas. Los tres casos de este tipo murieron. En dos casos se abrieron a través de la mastoides y en uno a través de una herida frontal en la que el seno frontal estaba incluido. La evolución mortal se condiciona por el frecuente crecimiento en superficie de la supuración a lo largo de los espacios subdurales así como por la eventual asociación con leptomeningitis, tromboflebitis o abscesificación intracerebral.

De ocho abscesos posttraumáticos seis surgieron como consecuencia de heridas cráneo-cerebrales recientes (probablemente la primera cura fue insuficiente, como lo confirma el hecho de que en 5 de los casos existía una fístula).

En este tipo de abscesos se debe también preferir la extirpación. En los otros dos casos en los que la lesión cráneocerebral había tenido lugar 8-10 años antes se presentaron ahora los síntomas del absceso. Las razones posibles para tan largo “intervalo libre” son discutidas. - En 7 casos se trata de abscesos metastásicos de bronquiectasias crónicas. De dos casos que pudieron ser curados, un caso estaba drenado, el otro había sido extirpado.

Ninguno de los cinco pacientes, que solamente fueron sometidos a punción, aspiración o a tratamiento antibiótico, sobrevivió. Se discuten las causas que puedan justificar esta alta mortalidad (mal estado general de los pacientes, virulencia del germen, abscesos múltiples, perforación ventricular, etc.). De tres pacientes a los que se les abrió quirúrgicamente el ventrículo lateral, sobrevivieron dos. Abscesos metastásicos de otro origen tuvieron mejor pronóstico.

En cuatro casos no pudo ser aclarada la procedencia del absceso. Probablemente tuvieron un origen metastásico, ya que en dos de ellos en la anamnesis se constató la existencia de un traumatismo craneal cerrado con la consiguiente hipertensión endocraneal. Lo cual podría haber dado lugar a una colonización de gérmenes en un «locus minoris resistentiae» del cerebro, a partir de una bacteriemia desconocida originada en un foco dentario o tonsilar. Uno de estos casos no fue operado, puesto que los hallazgos clínico-néurológicos, pneumoencéfalográficos y arteriográficos, señalaron la existencia de un tumor de localización central. En la auptosia se encontró el absceso en la región del putamen. A pesar de que generalmente el diagnóstico es fácil de llevar a cabo se dan sin embargo casos en los que el absceso solamente se encuentra mediante la operación o en la auptosia, por lo que algunos autores recomiendan para todos los procesos intracraneales expansivos la exploración quirúrgica, con excepción de aquellos en los que se puede comprobar mediante angiografía neoformaciones vasculares profundas.