Pharmakologisches Management des postoperativen Delir

Das postoperative Delir ist eine komplexe Störung, und es gibt kein Medikament, das allein zur Delir-Behandlung geeignet wäre. In der Therapie stehen nichtpharmakologische Maßnahmen im Vordergrund – eine pharmakologische Behandlung kommt nur bei schwerwiegenden Symptomen zum Einsatz; sie sollte zeitnah, symptomorientiert und niedrigdosiert erfolgen.

Abstract

Postoperative delirium (POD) is a complex disorder with significant implications for health and well-being. Over the last few years, there has been a significant increase in awareness of the pathophysiological processes, the different clinical forms and the prevention of POD. It is known that POD develops when anaesthetic- and surgery-related precipitating factors coincide with the patient’s predisposing vulnerability. Consequently, assessing the preoperative physical, cognitive, psychological, social and resilience capabilities of patients scheduled for surgery is critical to assessing overall risk and determining optimal preoperative, intraoperative and postoperative management, particularly as pharmacological treatment options remain limited. For treatment, non-pharmacological measures remain in the foreground, pharmacological therapy is only used for severe symptoms, and should be symptom-oriented and low-dosed. There is no drug that is suitable for delirium treatment alone.

Kernaussagen

• Das postoperative Delir (POD) und seine möglichen Folgen sind ein medizinisches Problem von großer Bedeutung, welches sowohl Patient*innen als auch Angehörige, das Gesundheitssystem und die Gesellschaft als Ganzes betrifft.

• Das POD ist das Ergebnis des Zusammenspiels anästhesie- und operationsbezogener Faktoren und der prädisponierenden Anfälligkeit der Patient*innen. Dabei haben Patient*innen mit POD schlechtere Behandlungsergebnisse als solche ohne POD.

• Eine umfassende Bewertung der präoperativen physischen, kognitiven, psychologischen und sozialen Fähigkeiten eines Patient*innen ist entscheidend für die Einschätzung des Gesamtrisikos für ein POD und die Festlegung eines optimalen prä-, intra- und postoperativen Managements.

• Eine nicht pharmakologische Behandlung sollte der erste Ansatz bei der Behandlung eines POD sein, während eine pharmakologische Therapie nur bei schwerer Symptomatik in Betracht gezogen werden sollte.

• Antipsychotika wie Haloperidol und atypische Antipsychotika können zur Behandlung psychotischer Symptome wie Halluzinationen bei POD eingesetzt werden.

• α₂-Adrenozeptor-Agonisten wie Dexmedetomidin oder Clonidin können zur Behandlung von vegetativen Symptomen wie psychomotorischer Hyperaktivität oder Hypoaktivität eingesetzt werden.

• Angstzustände sollten bei postoperativen Patient*innen erkannt und behandelt werden, wobei der Einsatz von Benzodiazepinen nicht empfohlen wird.

• Schmerzen spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von POD, und ihre angemessene Behandlung kann dazu beitragen, das Risiko eines Delirs zu verringern.

• Das zentrale anticholinerge Syndrom (ZAS) ist eine seltene Komplikation in der Anästhesie. Man unterscheidet die häufigere agitierte Form von einer schläfrig-komatösen; es gibt aber auch gemischte Formen.

Schlüsselwörter

postoperatives Delir - POD - zentrales anticholinerges Syndrom - Angst - Schmerzen - Sedierung

Keywords

postoperative delirium - central anticholinergic syndrome - anxiety - pain - sedation

Publication History

Article published online:
19 September 2023

• Literatur

• 1 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of mental Disorders: DSM-5. Washington: American Psychiatric Association; 2013
• 2 Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10, Kapitel V (F). Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis. Dilling H, Mombour W, Schmidt MH, Schulte-Markwort E. Berlin, Heidelberg: Springer; 1994
• 3 Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F. et al. 2021-Update of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (ESAIC) evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium in adult patients. Eur J Anaesthesiol 2023;
• 4 Heymann A, Radtke F, Schiemann A. et al. Delayed treatment of delirium increases mortality rate in intensive care unit patients. J Int Med Res 2010; 38: 1584-1595
• 5 Neufeld KJ, Yue J, Robinson TN. et al. Antipsychotic Medication for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc 2016; 64: 705-714
• 6 DGAI, DIVI. S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2020). AWMF-Registernummer: 001/012. Accessed August 16, 2023 at: https://register.awmf.org/assets/guidelines/001–012l_S3_Analgesie-Sedierung-Delirmanagement-in-der-Intensivmedizin-DAS_2021–08.pdf
• 7 Shehabi Y, Serpa Neto A, Howe BD. et al. Early sedation with dexmedetomidine in ventilated critically ill patients and heterogeneity of treatment effect in the SPICE III randomised controlled trial. Intensive Care Med 2021; 47: 455-466
• 8 Djaiani G, Silverton N, Fedorko L. et al. Dexmedetomidine versus Propofol Sedation Reduces Delirium after Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology 2016; 124: 362-368
• 9 Momeni M, Khalifa C, Lemaire G. et al. Propofol plus low-dose dexmedetomidine infusion and postoperative delirium in older patients undergoing cardiac surgery. Br J Anaesth 2021; 126: 665-673
• 10 Shokri H, Ali I. A randomized control trial comparing prophylactic dexmedetomidine versus clonidine on rates and duration of delirium in older adult patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Clin Anesth 2020; 61: 109622
• 11 Yapici N, Coruh T, Kehlibar T. et al. Dexmedetomidine in cardiac surgery patients who fail extubation and present with a delirium state. Heart Surg Forum 2011; 14: E93-E98
• 12 Pieri M, De Simone A, Rose S. et al. Trials Focusing on Prevention and Treatment of Delirium After Cardiac Surgery: A systematic Review of Randomized Evidence. J Cardiothorac Vasc Anesth 2020; 34: 1641-1654
• 13 Su X, Meng ZT, Wu XH. et al. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016; 388: 1893-1902
• 14 Spies CD, Dubisz N, Neumann T. et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit patients following trauma: results of a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1996; 24: 414-422
• 15 DGAI. S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen . AWMF-Registernummer: 001/025. Accessed August 16, 2023 at: https://register.awmf.org/assets/guidelines/001–025l_S3_Behandlung-akuter-perioperativer-posttraumatischer-Schmerzen_2022–03.pdf
• 16 Oh ES, Leoutsakos JM, Rosenberg PB. et al. Effects of Ramelteon on the Prevention of Postoperative Delirium in Older Patients Undergoing Orthopedic Surgery: The RECOVER Randomized Controlled Trial. Am J Geriatr Psychiatry 2021; 29: 90-100
• 17 Javaherforoosh Zadeh F, Janatmakan F, Shafaeebejestan E. et al. Effect of Melatonin on Delirium After on-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Randomized Clinical Trial. Iran J Med Sci 2021; 46: 120-127
• 18 van Velthuijsen EL, Zwakhalen SMG, Mulder WJ. et al. Detection and management of hyperactive and hypoactive delirium in older patients during hospitalization: a retrospective cohort study evaluating daily practice. Int J Geriatr Psychiatry 2018; 33: 1521-1529
• 19 Dawson AH, Buckley NA. Pharmacological management of anticholinergic delirium – theory, evidence and practice. Br J Clin Pharmacol 2016; 81: 516-524